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卫生部晚期血吸虫病外科治疗救助项目技术方案(试行)

发布时间:2005-02-25    
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  一、晚期血吸虫病诊断 

  1、诊断标准 

  应同时具备以下条件: 

  1.1 长期或反复的疫水接触史,或有明确的血吸虫病治疗史。 

  1.2粪检找到虫卵或毛蚴,或直肠活检发现血吸虫卵,或血清免疫学检查阳性。 

  1.3 有肝纤维化门脉高压症,脾肿大 Ⅲ 级及 Ⅲ 级以上 ,或脾肿大 II级合并脾功能亢进、食道胃底静脉曲张和/或上消化道出血,临床有腹水,或严重生长发育障碍,或结肠肉芽肿临床表现。 

  1.4 排除其它原因所致门脉高压症、脾大、腹水。 

  2、临床分型 

  2.1 腹水型:临床以腹水为主。 

  2.2 巨脾型:指脾肿大超过脐平线,或横径超过腹中线。脾肿大达II级,伴脾功能亢进、有肝纤维化门脉高压或上消化道出血史者,亦属本型。 

  2.3 结肠增殖型:有结肠肉芽肿临床表现,经钡灌肠或纤维结肠镜证实者。 

  2.4 侏儒型:有严重生长发育障碍。 

  3、鉴别诊断 

  3.1肝炎肝硬化:多由乙、丙型病毒性肝炎引起,乙丙型肝炎病毒标志物呈阳性,病程进展较快,预后较差(见表1)。 

  表 1    晚期血吸虫病肝纤维化与肝炎肝硬化鉴别要点 

  鉴别项目 

  晚期血吸虫病肝纤维化 

  肝炎肝硬化 

  血吸虫病病史 

  有 

  常无 

  病程 

  进较展慢 

  进展较快 

  病理 

  干线型肝纤维化 

  肝炎后肝硬化 

  乏力 

  较轻 

  较重 

  食欲减退 

  不明显 

  较明显 

  黄疸 

  少见(< 10%) 

  多见(> 30%) 

  肝脏 

  肝大以左叶为主 

  晚期肝脏常缩小 

  脾肿大 

  常见,巨脾症多见 

  巨脾罕见 

  蜘蛛痣 

  甚少见 

  常见 

  肝掌 

  少见 

  多见 

  男性乳房肥大 

  少见 

  多见 

  出血倾向 

  少见 

  多见 

  肝生化检查 

  损害较轻 

  损害显著 

  肝炎病理标志物(乙、丙) 

  阴性 

  阳性 

  血吸虫病原或血清学检查 

  阳性 

  阴性 

  预后 

  较好 

  较差 

  3.2 其他需鉴别的疾病:原发性肝癌,慢性疟疾,结核性腹膜炎,卵巢囊肿,慢性淋巴细胞性白血病,及心源性肝硬化、慢性心包炎、心肌病,以及各种原因引起的肝外性门脉高压症,如门静脉血栓形成,布加氏综合症等。 

  3.3 其他原因导致肝硬化: 毒物、药物、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病。 

  3.4结肠增厚型晚期血吸虫病应与结肠或直肠息肉、结肠直肠癌、肠结 核、溃疡性结肠炎、 Crohn ’ s病等相鉴别。 

  4、外科治疗救助出院标准 

  达到以下标准中 4.1、4.2项,并分别达到各自标准时,可视为达到了外科治疗救助出院标准。 

  4.1 进行了有效的病原治疗。 

  4.2 肝生化检查基本正常。                

  4.3 巨脾型患者作了脾切除等手术后,伤口愈合良好,无手术并发症及腹水。 

  4.4食管、胃底曲张静脉破裂出血者,经有效治疗后,出血停止,大便隐血试验阴性一周以上,血色素﹥80g/L 。 

  4.5结肠增殖型患者经手术治疗后,症状明显减轻或消失,经钡灌肠或纤维结肠镜检查证实肠腔病变显著改善或消失。 

  5、患者转归 

  对进行救助治疗出院后的患者应进行定期随访,及时作出治疗转归评定,达到晚期血吸虫病临床治愈标准(卫地血发〔 90〕22号)的,应从晚期血吸虫病患者人数中剔除。若以后重新出现晚期血吸虫病及其并发症的症状、体征,在排除肝炎肝硬化等其它疾病后,作为晚期血吸虫病复发处理。 

  二、晚期血吸虫病的病原治疗 

  病原治疗之前需对肝功能损害、低蛋白血症、腹水等进行对症治疗。 

  1.对象 

  对近期粪便孵化阳性,或直肠镜检发现虫卵者,或血清免疫反应(间接血凝,环卵沉淀,酶联免疫吸附)阳性,距末次治疗 2年以上的晚期血吸虫病人,均需进行病原治疗。 

  2.方法 

  吡喹酮用量:肝功能代偿良好的晚期患者可用总剂量 40~60mg/Kg、2日疗法;一般情况较差,有明显夹杂症的患者可采用总剂量90mg/Kg、6日疗法; 

  3.禁忌 

  晚期血吸虫病腹水未消退、近期( 6个月内)有上消化道出血、活动性肝损害、严重肾功能损害、严重心力衰竭或心律紊乱、活动性精神疾患、严重活动性肺结核等不宜进行病原治疗。 

  三、巨脾型晚期血吸虫病外科治疗 

  1、手术适应证 

  符合下列条件之一者: 

  1.1 脾肿大Ⅲ级及Ⅲ级以上者。 

  1.2脾肿大 Ⅱ 级伴明显脾功能亢进者( WBC在3 × 10 9 /L以下,PLT在70 × 10 9 /L以下)。 

  1.3 门脉高压症食道胃底静脉曲张或上消化道出血者。 

  2、手术条件 

  2.1 一般情况尚好。 

  2.2 无黄疸、无腹水或轻度腹水停利尿剂后稳定三个月以上者。 

  2.3肝脏储备功能要求A、B级,详见表(2)。 

  2.4 无心、肺、肾功能失代偿,糖尿病者血糖控制正常并稳定。 

  表 2 肝脏储备功能的Child分级标准 

  分    级    标    准 

  A        B          C 

  肝性脑病 

  无       轻          重 

  腹水 

  无      轻,可控制      大量 

  血清胆红素水平( mg/dl) 

  <2.0     2.0—3.0        >3.0 

  血清白蛋白( g/dl) 

  >3.5     3.0—3.5       <3.0 

  凝血酶原时间延长(秒) 

  <4      4—10         >10 

  3、手术原则及方式。 

  3.1原则:择期手术为主,急诊病人以抢救患者生命为原则,情况允许时可考虑做急诊手术。 

  3.2择期手术方式。 

  3.2.1钡餐或胃镜检查无食管、胃底静脉曲张,可选择单纯脾脏切除术。 

  3.2.2 食管、胃底静脉曲张轻度以上者,选择脾切除+贲门周围血管离断术。 

  3.2.3食管、胃底静脉曲张中度以上,无论既往有无出血史,选择脾切除+贲门周围血管离断术、或脾切除+分流术。 

  3.2.4食管、胃底静脉重度曲张,既往有过曲张静脉破裂出血史者,选择脾切除+贲门周围血管离断术或食管横断吻合术,或脾切除+分流术。 

  3.2.5 脾切除+断流术和脾切除+分流术后再次发生上消化道出血者,经非手术治疗后择期选择其他断流术或分流术。 

  4、围手术期处理。 

  4.1术前处理。 

  4.1.1术前检查。 

  4.1.1.1常规及生化检查:包括血型鉴定、血、尿、便常规、大便隐血、凝血常规检查,肝、肾功能,血糖,电解质,甲胎蛋白,乙肝血清标志物,丙肝抗体。血氨测定,血尿淀粉酶测定(根据病情选做)。 

  4.1.1.2特殊检查:心电图,胸部X—光片,胃镜或食道钡餐,肝脾超声显像 。 

  4.1.2术前准备:术前应尽量改善肝功能和全身状况,以提高手术耐受性,以及病人心理准备,告知手术必要性、并发症及预后,做好术前常规准备。 

  4.2术中处理:手术操作参照《黄家驷外科学》第六版标准和要求进行。术中应测门脉压力,取肝组织活检(须征得病人和家属同意)。 

  4.3 麻醉选择:连硬外麻或全麻。 

  4.4 术后处理。 

  4.4.1 术后常规处理加对症治疗,防止术后并发症的发生。 

  4.4.2血小板计数监测:脾切除术后,一般一周左右血小板回升达最高峰,如高于正常数值2倍,需进行抗凝治疗。鼓励早期下床活动,避免因血小板回升血液粘滞增加,出现肠系膜静脉血栓形成。 

  四、结肠增殖型晚期血吸虫病的外科治疗 

  1、     手术适应症证 

  符合下列条件之一者: 

  1.1 因腹泻、脓血粘液便内科治疗不能控制症状者。 

  1.2 有出血、穿孔者。 

  1.3 有梗阻表现,保守治疗无效者。 

  1.4 非典型增生或组织活检有癌变者。 

  2、手术方式的选择。 

  根据病变部位、范围、合并症及全身情况决定手术方式。下列手术供选择:局部切除、左半结肠切除、右半结肠切除、乙状结肠切除、结肠造口术,多发性息肉视情况采用结肠镜摘除。 

  3、围手术期处理。 

  3.1术前准备。 

  3.1.1术前常规检查。 

  3.1.2 肠道准备:口服抗生素、缓泻剂,洗肠。 

  3.1.3 如有梗阻、出血、穿孔者,应纠正水、电解质酸碱平衡失调,纠正贫血、低蛋白血症。 

  3.2 术中处理。 

  3.2.1 仔细探查,注意多发病变或合并病变。 

  3.2.2 术中快速病理检查排除癌变可能。 

  3.2.3 根据病变决定手术切除范围和方式。 

  3.2.4 保证吻合技术,注意吻合口血运、有无张力、通畅度,防止吻合狭窄和瘘发生。 

  3.2.5局部病变有粘连、组织增厚,疑癌或浸润时,应尽量切除。 

  3.3 术后处理:按腹部外科手术的常规处理。 

  五、晚期血吸虫病并发症的外科处理 

  晚期血吸虫病上消化道出血的外科治疗。 

  1.1诊断依据及鉴别诊断。 

  1.1.1诊断依据:病史症状及体征;急诊胃镜检查;选择性血管造影(有条件时做)。 

  1.1.2鉴别诊断:需与胃、十二指肠球部溃疡并出血、胃癌、胆道出血、其他(食管憩食、溃疡及良、恶性肿瘤、食管裂孔症)等鉴别。 

  1.2 外科治疗 

  1.2.1急症手术适应症和禁忌症: 

  1.2.1.1适应症:门脉高压症并上消化道大出血,经内镜等非手术治疗不能止血。病人全身情况经支持疗法尚稳定,无肝性脑病,严重黄疸,大量腹水者(肝功能A—B级时)。 

  1.2.1.2禁忌症:年老体弱,有心、肾等脏器严重疾病、肝功能C级时,不宜做急诊手术。 

  1.2.2 手术方式选择: 

  1.2.2.1急诊手术时的手术方式:急诊手术时应选择手术简单、时间短、病人能耐受且效果较为理想的胃底曲张静脉结扎术或脾切除+门奇断流术。 

  1.2.2.2 择期手术时的手术方式(见巨脾型晚期血吸虫病的外科治疗) 

  1.2.3 围手术期处理 

  1.2.3.1急诊手术围手术期处理:术前纠正休克,备足血源,血红蛋白提高到70g/L以上,纠正水电解质酸碱紊乱,其他同择期手术。术后应特别注意肝昏迷,其他同择期手术。 

  1.2.3.2 择期手术围手术期处理(见巨脾型晚期血吸虫病的外科治疗)。