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关于开展医院消毒供应室验收和医院执行内镜清洗消毒技术操作规范检查的通知

发布时间:2005-04-04    
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关于开展医院消毒供应室验收和医院执行内镜清洗消毒技术操作规范检查的通知

赣卫医字[2005]17号

各设区市卫生局,省直医疗单位:

为有效预防和控制医院感染,保障病人和医务人员安全,进一步贯彻落实《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《内镜清洗消毒技术操作规范》,我厅决定,今年在全省开展二级以上医院(含相当二级以上医院的社会医疗机构)消毒供应室进行验收和医院执行《内镜清洗消毒技术操作规范》检查。现将有关事项通知如下:

一、检查对象

(一)原取得《医院消毒供应室合格证》将满五年和因新建、改建等各种原因尚未取得《医院消毒供应室合格证》的全省二级以上医院(含相当二级以上医院的社会医疗机构)。

(二)开展了内镜诊疗活动的二级以上医院(含相当二级以上医院的社会医疗机构)。 

二、检查内容

(一)医院消毒供应室按《医院消毒供应室验收标准》(见附件1)进行检查。

(二)医院内镜消毒技术内容按《内镜清洗消毒技术操作检查内容》(见附件2)。

三、时间方法

初步定于今年9月份以前。检查由省卫生厅组织医院感染、护理等相关专家进行,具体事项另行通知。

四、要求

(一)各有关单位要对照我厅2004年下发的《关于转发内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)的通知》(赣卫医字[2004]29号)、《医院消毒供应室验收标准》和《内镜清洗消毒技术操作检查内容》进行自查整改,规范设置,完善工作,争取达到规定要求。

(二)各级卫生行政部门在接受省里统一检查前,要对医院自查和整改进行督查。

(三)自本文下发之日起,医院内原由各临床、医技科室清洗和自备的器械物品包一律交由医院消毒供应室集中清洗、包装、消毒、供应。

(四)医院内手术室已配套器械消毒设施的,此次一并验收,不合格的取消消毒资格。

五、其他

(一)《医院消毒供应室验收标准》和《医院内镜清洗消毒技术操作检查内容》总分均为100分。凡达到80分以上(含80分),发《合格证》,《合格证》有效期五年。未通过检查验收的,限期3个月整改,整改期间医院器械物品的消毒可以协调临近合格的医院消毒供应室承担,并向该医院支付消毒供应的费用。内镜室整改期间不得进行该项目的诊疗活动。整改后重新申请验收、检查。

(二)凡参加验收的专家必须经省卫生厅统一培训,培训时间另行通知。

附件:1、医院消毒供应室验收标准

    2、内镜清洗消毒技术操作检查内容

 

 

00五年三月十一日

附件1

医院消毒供应室验收标准

  单位:              总分:       检查人:         检查时间;

 

检查内容

标准分

检查方法

实得分

扣分记录

 

 

一、建筑要求

(一)地理位置及环境要求

位置距临床科室的距离合理,方便回收发送,并尽量避免露天运送;周围环境清洁、无污染源。

(二)内部建筑、布局及流程

1、光线充足、通风良好,墙壁及天花板光滑无裂隙,无尘,地面光滑易清洗消毒,无菌间间内不得有下水道。

2、污染区、清洁区、无菌区划分明确,并有实际的屏障,标志明显,人、物分流,工作区与生活辅助区分开。

3、流程路径由污到洁,强制通过,不交叉逆行

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周围环境无垃圾集中地、公厕、锅炉房、焚烧炉、煤堆等。有一处污染源扣1分;位置不合理扣1分;露天运送扣1分

 

 

1、通风不好、墙壁及天花板有裂隙,有灰尘、地面不光滑每一项扣1分

 

2、三区划分不合理、标志不明显、工作区与生活辅助区未分开每一项扣2分

 

3、流程路线有交叉逆行扣3分

 

 

 

 

二、设备配置

1、有流动冷热水装置;蒸馏水供应装置;基本清洗装置;烘干设备;压力蒸汽灭菌(预真空)设备;操作台;无菌物品储存设施;封闭式发送车、回收车;工作人员防护设备、洗手设备;空气消毒设备、通风降温设备

2、有条件的配备气体灭菌设备,自动清洗消消毒机,超声清洗机,导管清洗及车辆清洗设备,空气净化设备;温度、湿度调节及监控设备

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能满足临床物品灭菌需求,缺一项或一项不能使用扣1分

 

 

 

 

 

三、人员配备

1、应配备注册护士、消毒员、卫生员,其中注册护士数占总人数50%以上

2、护士长具有临床工作经历,具备大专以上学历或主管护师以上职称

3、工作人员身体健康,定期进行体检,避免体弱多病者安排在供应室

4、着装整齐,戴圆帽,不佩戴首饰,不留长指甲、涂指甲油,严格按《医院职业服装管理规定》执行

 

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3

 

1.5

 

2

 

1.5

 

1、护士数不达标扣2分,缺一类人员扣1分,消毒员未持证上岗扣2分

2、护士长不具备条件扣1.5分

 

3、各类人员在患有传染病期间,不得从事供应室工作。未做到扣2分;未定期体检扣1分

4、发现1人次不符合要求扣0.2分,室内用工作鞋定期清洗,每周消毒一次,少一次扣0.2分

 

 

 

 

四、综合管理

(一)管理体制

护理部垂直管理,实行护士长负责制;护理部、医院感染科定期进行业务指导和工作质量监督;设备采购、总务等后勤保障部门及时解决问题

 

(二)管理制度

消毒供应室工作制度、岗位职责、医院感染管理制度、医院感染管理监测制度、工作人员自身防护制度、环氧乙烷灭菌器安全管理制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、库房管理制度、查对制度、清洁卫生制度、物品洗涤程序、操作程序、物品供应包装、交换、借用制度、无菌物品存放制度、回收发送制度

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护理管理组织运行图中体现隶属关系,并设专职护士长。有护理部查房、召开协调会议等检查记录,每季度或半年一次。水、电、气供应有保障,各部门能协调解决。一项做不到扣1分

 

缺一项扣0.5分,一项制度没有执行扣1分,一人次不熟悉扣0.5分,

没有坚持回收发送扣1分

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

五、质量管理

(一)物品回收处理质量管理

1、收、送物品时污、洁分开,回收物品有专用密闭容器,分类放置,清洗处理各类物品过程符合规定步骤

 

2、消毒液(或酶)浓度比例达标,按规定及时更更换

3、运送车辆每日或污染后冲洗干净,,用消毒液擦拭

(二)处理后质量标准

物品(器械)洗涤后光亮无锈、无污迹;穿刺针配套,针尖锐利无钩、针梗通畅无弯曲;玻璃制品清晰、透明,不挂水珠,无裂痕;橡胶制品不粘连、不变形、完整

(三)包装质量标准

1、棉质包布双层、清洁平整无破损;重复使用的包装材料一用一洗

2、 治疗包内物品齐全、配置适用、摆

放合理、标记清楚

3、 物品包装松紧适宜、大小及重量符

合规范

4、 按消毒技术规范放置指示卡及指示

胶带

(四)无菌物品质量管理

1、载容量或摆放符合要求:盘、盆、碗等器皿类物品,尽量小包装;包装时应将盖打开;多个包装器皿的开口应朝一个方向,摞放时器皿间用毛巾或纱布隔开。

2、灭菌标志明显、清楚,应表明消毒日期和有效期;灭菌物品合格率100%,定期抽样无菌监测

3、无菌物品存放符合无菌物品规范要求,无菌间定期消毒,有专人管理,一次性使用无菌物品管理符合有关部门规定

(五)灭菌效能监测

1、每个灭菌周期需进行工艺监测、化学监测,脉动真空压力灭菌器B-D试验需每日一次,生物监测至少每月一次

新的压力灭菌容器或压力灭菌容器检修后生物监测合格方可进行灭菌

2、定期进行空气培养,定期进行物体表面培养,定期进行工作人员手培养

定期进行化学灭菌剂生物监测

六、其他

医疗废物处理符合《医疗废物处理条例》规定。使用后的一次性医疗器具不得存放在供应室内

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1、洁、污不分扣1分,物品去污应有分类、浸泡、清洗(酶洗)、自来水漂洗、干燥4个步骤;注射器、输液器等须有去污、去热原、去洗涤剂、精洗4个步骤,少一个步骤扣1分

2、消毒液(酶)浓度比例不符合要求或未,按规定及时更更换,每项扣2分

3、运送车辆不清洁扣2分

 

 

一项不达标扣1分

 

 

 

 

一项不达标扣1分

 

 

 

 

 

 

 

 

1、载容量或摆放不合要求扣1分,带筛孔容器未及时关启扣2分,其他一项不符合要求扣1分

 

2、无菌包标识一项不符合要求扣1分,缺一项扣0.1分,灭菌物品合格率不达标扣2分

3、物架摆放不符合要求扣1分;无菌物品排列不合理扣1分,无菌间不定期消毒扣1分;无专人管理扣1分;一次性无菌物品未拆除外包装在无菌区存放扣2分

一项不达标扣1分

 

 

 

 

一项一次做不到扣0.5分

 

 

 

一项未做到扣0.5分,医疗废物处理一处不符合要求扣1分,存放使用后的一次性医疗器具扣2分

 

 

 

附件2

内镜清洗消毒技术操作检查内容

 

医 院 :            内镜室名称:        检查人员:        实得分

 

检查内容

标准分

检查方法

实得分

扣分记录

一、基本要求

1、内镜诊疗室与清洗消毒室分开,通风良好。诊室内包括诊疗床1张、吸引器、治疗车等基本设施。

2、不同部位内镜分室进行或分时间段进行。不同部位内镜分池清洗消毒。

3、诊疗单位使用面积≥20m2

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6

 

 

内镜诊疗室与清洗消毒室未分开扣3分,通风不好1分,缺1项设施扣1分。

 

三级医院未分室进行3分,二级医院未分时间段进行5分。未分池清洗消毒扣5分;

诊疗单位使用面积<20m2扣2分。

 

 

二、人员要求

1、从事内镜诊疗和清洗消毒工作的医务人员必须接受省级以上医院感染知识培训,具备内镜清洗消毒知识。

2、工作人员有必要的防护用品(工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套、眼罩)。

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6

 

 

2

 

1、1人无省级以上卫生行政部门颁发的培训证扣2分;现场提问相关知识,1人次不熟悉扣0.5分。

2、缺一项防护用品扣0.5分。

 

 

三、制度建设

1、有内镜检查登记制度、清洗消毒制度,内镜清洗消毒流程图,工作人员岗位职责,工作人员培训制度,内镜室医院感染管理(各种监测)制度等。

2、做到消毒剂浓度每日监测,内镜消毒效果监测每季一次,活检钳灭菌效果监测每月一次

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1项制度扣1分,1项制度没有执行扣1分,现场提问1人次不熟悉扣0.5分。

 

 

每少1次监测扣0.5分。

 

 

四、基本清洗消毒设备

基本清洗消毒设备齐全(负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、通风设施、50ml注射器、计时器、各种刷子、纱布等消耗品。),就诊人数与内镜数相符合,活检钳数与就诊人数相符合

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无专用流动水清洗槽(四槽或五槽)扣5分;缺1项设施扣1分;一条内镜人工清洗每半天不超过8人,超过8人扣5分。

 

 

 

五、清洗消毒灭菌技术要求

1.清洗步骤、方法符合规范要求:水洗、酶洗、清洗三步法。

 

2.附件等酶洗后在超声清洗器内(或手工)清洗5-10分钟。

3.胃镜用2%戊二醛浸泡消毒≥10分。

 

4.支气管镜用2%戊二醛浸泡消毒≥20分钟

5.结核杆菌使用后内镜浸泡消毒2%戊二醛浸泡消毒≥45分钟

6.需灭菌的内镜及活检钳等附件采2%戊二醛时,浸泡灭菌时间≥10小时。

7.当日不再使用的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时,浸泡消毒时间≥30分钟

8.每日诊疗工作开始前,对当日拟使用的内镜进行再次消毒,如采用2%戊二醛,消毒时间≥20分钟

9.支气管镜消毒、清洗、完毕后,需用75%酒精等方法进行干燥。

10.内镜储柜内表面或镜房墙壁内表面光滑、无缝隙。

11、每日对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。

说明:采用的消毒剂消毒器械,严格按说明书进行操作。所用消毒剂均应具有卫生部许可批件。

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1.在使用器械清洗消毒前,必须先水洗,水洗步骤、方法不符合要求一处扣1分;未酶洗扣5分,多酶清洗一条内镜更换,未更换扣2分;清洗完后未用水枪或50ml注射器冲洗管道扣2分,扣完10分为止。

2. 附件等清洗时间10分钟扣5分。

 

3. 胃镜用2%戊二醛浸泡消毒浸泡消毒时间<10分钟扣5分。

4. 支气管镜用2%戊二醛浸泡消毒时间<20分钟扣5分。

5. 结核杆菌使用后内镜浸泡消毒2%戊二醛浸泡消毒时间45分钟 5分。

6. 需灭菌的内镜及活检钳等附件采用2%戊二醛时,浸泡灭菌时间10小时 扣 5分。

7. 当日不再使用的内镜采用2%戊二醛消毒时浸泡消毒时间30分钟 5分。

8. 未对当日拟使用的内镜进行再次消毒扣5分,消毒时间20分钟 3分。

 

9. 支气管镜消毒、清洗、完毕后未进行干燥扣 2分。

10. 内镜储柜内表面或镜房墙壁内表面不光滑、有缝隙、不清洁扣2分。

11.未对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁、消毒扣3分。

所用器械消毒的消毒剂,凡发现一种不具有卫生部许可批件,扣5分。