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“黔江模式”搅动一池春水

发布时间:2006-02-07    
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转变观念——“供方”要为“需方”想 
  有一个故事,一直深深触动着黔江区卫生局局长罗奎。去年,有一个老乡到镇里赶集,看到完成配套建设的卫生院像一座花园,就进去看了看。赶巧当时卫生院院长在出诊,两人闲谈起来。说着说着,老乡激动起来:“我已经35年没来过卫生院了,没想到变化这么大,以后我要到你们这儿看病。” 
  罗奎说,他经常在院长培训课上讲这个故事。从这件事里他希望大家看到的是这样一个道理:农民生病时不来卫生院,这是卫生院最大的危机。“老乡35年不到卫生院看病,不是说他没生过病,而是说明老百姓没有卫生院照样能活得好。那么35年以后,他为什么又能到卫生院?是因为我们的卫生院不再破破烂烂,缺医少药。形象变了,他认可了,这中间包含着信任。” 
  这个故事称得上是黔江农村卫生变化与发展的缩影,罗奎认为,这反映出形成“黔江模式”的主导思路。罗奎说,要发展农村卫生事业就必须不断提升乡村卫生机构的实力,为农民提供“低价、优质”服务,如此才能形成政府、卫生机构和群众“三方共赢”局面。 
  如何提升乡村卫生机构实力?“关键是我们的观念要改变,不再从供方角度考虑问题,而要为需方考虑。比如,以前改造卫生院,建完验收了就行,现在我们要考虑建好以后,怎么为农民提供服务,农民能不能从中受益。”罗奎说。黔江政府主管部门的观念转变始自1999年开展的世界银行贷款项目。“我到卫生局上任的第五天,就接到这个重在‘能力建设’的项目,现在看来这项目来得非常及时。” 
  黔江这个国家级重点扶贫区,1999年以前和西部其他贫困地区一样,政府对卫生工作的投入严重不足,公共卫生、农村卫生弱化,三级网破了,村卫生室解体,1/3卫生院勉强维持,1/3难以为继,其他名存实亡,传染病、地方病发病率都高于全国平均水平,住院分娩率只有26%。罗奎说:“这种落后状况持续下去,老百姓对卫生机构会彻底失去信心,但要摆脱困境,不能总伸手要钱。” 
  黔江人认为,6年来他们就是以这样的想法求发展,结合项目他们把发展重点放到农村,一手提高基层服务能力,一手改善农民健康状况,以转变观念为主线,进行卫生管理机制和运行机制的全方位改革。 
   环环相扣——不让一家卫生院亏损 
  用改革的办法解决发展中的问题,是黔江卫生事业前进的主要特色。 
  说起当年,罗奎感慨不少。“在准备改革时,卫生‘产业化’的风也刮到了黔江,也有人提出拍卖卫生院。可我们就不信,政府就办不好卫生院?” 
  靠着不怨天尤人的劲头,从2000年开始黔江开始进行多项改革。 
  首先,卫生局对无序的卫生资源“动真格”。2000年黔江区建立时,农村卫生资源总量不足与闲置浪费并存,个体行医、社会办医无序发展,医疗纠纷和医疗事故时有发生。从2001年开始,黔江归并了区直医疗卫生单位,11个卫生机构变成6个;58所卫生院合并为27家卫生院和3个社区服务中心;调整村卫生室设置,587个村卫生室被调整为182个,调整的目标是减少资源浪费。 
  规划好了,人成为主要问题。当时,黔江的卫生院中无学历、无职称的“双无”人员占58%,而管理人才、骨干医生更是奇缺。区卫生局科长冯小梅说:“对此卫生局每年挤出30万元作为培训专项经费,从卫生院年业务收入中每年提取3%~5%作为培训基金,分年度、分专业进行培训,现在无学历、无职称人员,只占到5%。” 
  在黔江的多项改革中,力度最大的当数2002年对卫生院院长实行的“三制”改革——公开竞聘制、任期目标责任制、风险年薪制。当年27位平均年龄只有26岁的院长走上了岗位。中塘乡卫生院院长郭峰告诉记者,上任后,卫生局定期对他们进行培训,逼着他们转变管理模式,提高服务水平,扩大服务数量,取代抬高价格、增加费用、过度服务提高业务收入。 
  为“逼”出这一转变,黔江对院长的管理机制也彻底变了。招聘前,解决院长分配问题一直没有找到“良策”,罗奎看到海尔集团对部门经理实行风险年薪制,激发了他的灵感。“要让他们干得有想头,就要有适当的待遇,要开正门,遏制灰色收入,把他们的收入提上去。” 
  但是卫生院不是企业,不能将院长的收入与业务收入挂钩。黔江各卫生院院长的年薪分成三部分:第一部分是卫生局发的基本年薪,这体现政府和院长的关系——你们是卫生局聘用的院长。第二部分是风险年薪,每年参考本院职工收入,按照当年目标责任考核,称职的院长拿职工1.5倍的平均收入。这又建立一个关系,院长要把职工收入搞上去,你是职工的带头人。第三部分是奖励年薪,这是为了促使卫生院积累自我发展能力,卫生局将当年结余中的10%~20%,作为院长的奖励年薪。政策出来后,院长们都把心思用在工作上,院长在管理中的核心作用得到充分体现。 
  “为了实现考核目标,我们要不断降低费用,扩大服务数量,提高服务质量,吸引患者上门。”这是冯家中心卫生院院长余昌海的体会。 
  从2002年开始,黔江深化人事制度改革,卫生系统实行双末位淘汰制度,分流了170多人。从2003年开始,该区进一步推出了“卫生院合作经营试点”。 
  何谓“合作经营”?罗奎说就是在卫生院性质、职工身份、法人资格等“五不变”的前提下,将卫生院的流动资产从总资产中剥离出来,由职工出资承担。职工按照工作绩效和出资多少,分配结余,院长不参与分配。这种劳动和资本联合的制度,提高了卫生院的民主管理程度,也提高了职工的积极性和成本意识。 
  余昌海说,合作经营后,卫生院好管了。以前桌子脏了,随便撕一张处方签擦,现在这种事见不到了。中塘乡卫生院余淑华大夫说,为了发展,他们每天都出去做家庭访视,有时访视一个患者,往返山路五六个小时,回到家,天都黑了。 
  如何防止卫生院出现不规范经营?黔江区卫生局又产生了8名“委派会计”监管27家卫生院的会计事务。从2000年算起,以前黔江最好的卫生院年收入只有20万元,现在能达到100万元。卫生院“没有一家解体,没有一家承包经营,没有一家租赁拍卖,没有一家经营亏损”的目标实现了。 
   经费投向——把养人变成“养事” 
  把有限的政府卫生经费,从投向“供方”,转变为投向“需方”,从“养人”变为“养事”,这是“黔江模式”的第二特色。 
  记者跟随太极乡卫生院的徐斌大夫到太河村张翠银家中作产后14天访视。张翠银体检后,拿出一张绿色的“妇幼保健产后访视服务券”,交给徐大夫。张翠银说,她一直在外打工,怀孕后回到家,负责本村的徐斌大夫就通知她,到乡政府领“服务券”。她开始还以为领这些券得交费,但是没想到,全都是免费的。她更没想到的是,徐大夫一直专门为她服务,孩子出生后,徐大夫定期到她家中做检查,服务 
特别周到。 
  据了解,黔江农民可以从乡镇政府领到4种服务券——计划免疫接种疫苗服务券、儿童体检服务券、产前检查服务券、产后访视服务券。有了这些服务券,卫生院不向农民收费,而是用服务后回收的服务券和卫生局结算。这就是干多少事,拿多少钱。 
  徐斌说,这一改医务人员的压力大了,大家要对自己负责的村子里每个儿童体检、疫苗接种,孕产妇体检、访视日期,记得清楚,干得到位。 
  冯小梅介绍,政府购买服务后,卫生行政部门对各乡公共卫生开展情况更清楚了。以前儿童体检薄弱,统计有水分,现在儿童体检率、计划免疫接种率,通过收回的服务券得出数据,很难掺假。如果卫生院的服务券回收率下降,考核时,卫生局就相应扣罚卫生院的补贴,回收率下降1%,扣掉5%的经费,这样就促使卫生院既要不断增加服务量,又要扎扎实实做好工作。 
  黔江正是通过全体基层医务工作者的努力,使当地农民主动利用医疗服务的意识明显提高。与此同时卫生院的效益明显提升,职工平均工资2004年比2000年提高了224%。 
   降低费用——547个病种限价 
  黔江区卫生院总收入上升,但农民的医药费用下降,这是“黔江模式”又一个内涵。从2003年开始,为降低医疗费用,黔江确定547种疾病的住院医药费用最高限额,每张门诊处方除中药外不得超过5种药品,乡镇卫生院月平均单张处方费用不得超过15元,村卫生室不得超过10元。据统计,去年6月,该区卫生院门诊次均费用为13元,住院次均费用为313元。“这些病种基本覆盖了我们的业务,超出一 
分钱,都难以进入合作医疗报销程序。”太极乡卫生院院长说。 
  黔江还将535种西药、613种中成药和374种中药规定了最高限价,无论在区、乡、村级医疗机构,同产地、同规格、同剂型的药品做到了一个价格。小南海镇卫生院院长郭化相说,按照卫生局要求,卫生院从2003年实行了药品集中询价采购和最高限价制度。“我们每季度分别由7家卫生院院长轮换,组成谈判小组,在卫生局确定的最高限价范围内,通过和医药公司谈判,确定采购价格。” 
  黔江在1999年成为新型农村合作医疗的试点区,该区参合农民达到24万人。截止到去年8月,实际筹集到位资金392万元,补偿金额达到317万元。如今,黔江新农合没有设立家庭账户,也没有设起付线,但是农民的补偿率很高,乡镇卫生院的补偿率达到48%,综合补偿率达到37%。 
  据介绍,黔江将新农合基金实行年度总额预付制,由乡镇合管办负责管理和使用,节余滚入下年基金,超支由卫生院和乡镇财政自行负责,参合农民在区内医疗机构就诊,只支付自费的医药费用。 
  限定价格以后,卫生院怎么对应?院长们说:“要靠扩大服务。”目前黔江一些卫生院已经通过驻村医生巡回服务,赢得更多的服务人群。正在冯家镇照耀村巡访的驻村医生王宗贤告诉记者,他驻村后,主要进行健康教育、免费健康体检、建立健康档案、家庭病床管理、慢病管理,协助村医开展公共卫生监测等工作。王宗贤拿出驻村医生专用的“农村卫生工作信息台账”,翻开2005年11月,“照耀村预防 
接种通知发出了58户人家,实际接种的人数53人”,“对5个没有接种的儿童,我们要查清楚他们为什么不接种,下个月重点检查督促他们。”王宗贤说。 
  为了发挥卫生院作用,提高村医的水平上升到议事日程。“村医水平越高,向上转诊的患者就越多,误诊误治的情况就减少,老百姓的满意度提高,减少费用超支,所以驻村医生和村医的工作,不但不矛盾,还能相互促进与提高。” 
   资本运作——让卫生院成为“风景” 
  黔江人认为“黔江模式”最引人之处,是通过各种创新手段,利用有限资金,建成了最好的卫生院和村卫生室。罗奎说:“国家一时拿不出那么多钱,我们又不能让农民在破烂不堪的卫生院看病,所以要想出办法,挤出钱,搞建设。” 
  罗奎的办法是什么?“资金打捆”。“过去一些农村卫生建设资金就像‘撒胡椒面’。我们吸取了教训,决定把所有的农村卫生资金,全部‘打捆’使用,按照‘统一规划、分步实施、一步到位’的原则,实施卫生院改造和配套建设,先从条件最差的卫生院建起,每年3~5家,逐步改造,并配齐B超等必备设备。” 
  在卫生院配套建设时,黔江卫生部门还充分体现“以病人为中心”的理念,使建筑设计、科室分布更加人性化。记者在采访时看到,黔江的卫生院门诊楼多修在街面上,小巧别致,卫生院内绿草茵茵。在镇子里,卫生院都是最漂亮的。一位村民对记者说:“政府办的卫生院,就应该有个样子。” 
  中塘乡卫生院院长郭峰告诉记者,以前来看病在走廊排队候诊,配套建设时,我们设置了候诊室,里面还配上沙发、电视、空调、取暖炉,卫生院都建了患者厨房,方便远在山区的患者住院时自己做饭。 
  记者在黔江多家卫生院的接种室看到,当地新配置的接种工作台设计巧妙。为了方便家长抱着孩子打预防针,每个工作台的挡板都留出椭圆形的空档,抱孩子打针的家长能将腿舒服地放在空档中。冯小梅说,从这个设计就能看出,黔江的卫生服务“需方主导”的观念已经非常普遍了。 
  2003年之前,当地没有一家村卫生室能达到国家规定的甲级卫生室标准。冯小梅说:“当时我们最怕人家参观村卫生室。村医全都在家行医,猪圈就在屋子旁边。每次专家来之前,我们都得事先通知条件稍微好一点的村医赶紧准备,把家里的墙壁糊上报纸。村卫生室规范化建设一直是我们的心病。” 
  “要让村医从家中搬出来”,政府一分钱都没有。大家想了很长时间,没找到办法。2003年的一天,罗奎去一个乡镇途中,看到高速公路中新设了一个隔离栅栏。以前这里是事故多发地段,司机转弯时没有隔离栅栏,很容易出事故,交管部门又没有钱修栅栏,就让保险公司出资。这样保险公司减少了理赔,也乐得掏钱。这件事启发了罗奎。“村卫生室是不是也能进行疏导性的建设。” 
  卫生局又采用了一种新的资本运作方式建规范化的村卫生室。归纳起来就是六句话:村医投资、政府补助、产权归公、分年折旧、离任退款、滚动运行。 
  该区当时设计,每个村卫生室建设由区政府补助5000元,其余由村医自己投资。由卫生院和村医签协议,按照每年3%~5%折旧,如果村医不想干了,卫生院确定接替人选后,按照折旧之后的费用还给原投资者。 
  中塘乡兴泉村村医向国政告诉记者,他和其他两个村医在村委会院子里建了一个新卫生所。他们三个人平均集资5000元。他说,要挣回这些钱也不容易,他们每个月要作预防接种等工作,一个月坐诊的时间也就半个月。他朴实地说:“这是任务,必须完成。”现在,他的账上已经有了6000多元。 
   “模式”效应——再远也到卫生院就医 
  黔江的农民把农村的利好政策编成了“顺口溜”:农业税免了,打预防针不花钱了,看病能报销了。由此可见农民对乡村卫生机构的服务亲和度越来越高。 
  在正阳镇卫生院采访时,已是傍晚,记者遇到一对赶了2小时山路来看病的老夫妻。患有风湿病的大妈拿着自己的合作医疗手册说,每次大夫开的药不贵,也就是10多元钱。除了医疗费便宜以外,他们说,卫生院的医生对自己的病很了解,每次开什么药,怎么调整药,都很清楚,这让老人很放心,即使路途远,他们也愿意到卫生院看病。 
  2005年6月,黔江对当地农村卫生情况进行了一次社会学评估,结果显示,与2003年新农合试点前比较,农民人均年门诊次数从0.83次上升到了2.66次,住院率从1.06%上升到2.56%;乡镇卫生院门诊人次上升17.4%,住院人次上升了55.0%,农民对农村卫生资源的利用率明显提高。 
  黔江区群众健康水平也明显提高,孕产妇住院分娩率从2000年的26%,上升到76%,孕产妇死亡率从116/10万,下降到71/10万,婴儿死亡率从25‰下降到14‰。地方病、传染病的发病率和监测、报告率明显提高,其中很多数据都好于中西部其他贫困地区。 
  对黔江卫生工作的发展,政府也给予了高度肯定。去年12月,黔江区委以电子公文的形式,向全区下发了区卫生局以改革促发展的做法,并称该区的卫生工作已经成为重庆市的“亮点”。政府对卫生的投入力度也在加大:每完成一个配套建设的卫生院,区财政补助25万元;建设一个村卫生室,区财政补助5000元;区财政一年为村级卫生员补助500元误工补贴。 
  虽然,黔江农村卫生发展速度很快,但是依然有很多问题在困扰着当地。最主要的问题是,农村还缺乏优秀卫生人才,难以完全满足农民的需要。但是“依靠先进的观念,不断提升管理水平,一步一个脚印走出一条发展的路子,是能够克服困难的。”当地人认为,这是“黔江模式”之所以能大步前行的根本所在。(金永红 王燕松)

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