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深圳:外来工医保破题

发布时间:2006-04-04    
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    1  保障水平“一小步” 政策发展“一大步” 
  “这次看病只花了18块钱,比上次便宜很多!”近日,在深圳市龙岗区坂田社区健康服务中心门前,满脸稚气的方玲拿着“劳务工合作医疗卡”兴奋地说。来自湖南的方玲在一家电子厂上班,因感冒头痛到社康中心看病。来深圳打工两年后第一次持卡看病,她特别关心卡的作用,医生给她开了3天的口服药,自己花了18块钱,医保卡“付”了20元。她说,半年前同样是感冒,她曾到附近的小诊所看病,花了50多元。 
  与方玲不同,来自四川的女工李芳是第一次在深圳看病。“前段时间,厂里通知自愿入医疗保险。”她说,“听说深圳看病很贵,我看才扣4块钱,就参加了。”医生诊断李芳患的是咽炎,给她开了3天的口服药,她自己花了10.5元。“我得看看这个卡出了多少钱?”她在几张单子里翻着,“找到了,10元!” 
  坂田社康中心的叶医生在深圳工作了4年,接触过很多外来工患者。她给记者算了笔账:过去,外来工去周边的小诊所看病,大约一人一年看两次感冒要花150元。参加合作医疗后,每月掏4元,一年下来48元,看感冒这样的小病每次花10块钱左右,一年能省近100元。 
  深圳市劳务工合作医疗自去年3月在布吉、龙岗、龙华、沙井4个街道的制造业开始试点。劳务工合作医疗基金实行专户管理,专款专用,为劳务工提供基本医疗救助。按规定该基金由本人和用人单位共建。缴费标准:每人每月12元,其中用人单位缴8元,外来劳务工缴4元。12元中的6元用于支付门诊医疗费用,5元用于支付住院医疗费用,1元用于调剂。劳务工参加合作医疗后,持“劳务工合作医疗卡”到定点医院看病可以按一定比例报销门诊或住院的医疗费用,每人每年报销的医疗费上限可达6万元。 
  试点在深圳市的影响就像冷水洒进热油锅:短短几个月医疗保障覆盖面迅速扩大,至当年12月底,参加试点企业已有5500家,参保劳务工达124万人,特区外试点街道区域内劳务工合作医疗参加人数已占工伤保险参保的71.8%。试点给医疗机构注入了活力,合作医疗定点医疗单位扩大到132家,参加试点的社康中心门诊业务量成倍增长。门诊费用低廉,解决了劳务工因经济困难不敢就医问题,合理的报销比例,既减轻了劳务工经济负担,又抑制了过度医疗消费。基金收支平衡略有结余,取得了参加人满意、社保部门满意、医疗机构满意的“三赢”局面。劳务工合作医疗还产生了综合效应,劳务工在指定的社康中心、医疗服务站就医,使以外来工为主要赚钱对象的无牌“黑诊所”没有生存空间,“江湖郎中”退出市场,为构建和谐深圳发挥了重要作用。 
  面对这些变化,深圳大学法学院社会学系主任易松国教授说:“每人每月十几块钱的酬资标准,从保障水平看,也许只迈出了一小步,但从社会学的角度看,政府开始注意到外来工这个弱势群体的医疗保障问题,设计出有针对性的政策加以解决,在制度层面确实又迈出了一大步。” 
   2  外来劳务工看病有多难 
  深圳到底有多少外来劳务工?一说六百万,一说上千万,有争议。没有争议的是,打工者“看病难,难看病”,有病治不起、生病治不了,小病拖成大病甚至死人的现象时有发生。 
  龙岗区布吉人民医院副院长李云、宝安区西乡人民医院院长陈汝光等将外来劳务工“就医难”概括为三个特点: 
  一是医药费昂贵,劳务工不敢就医,结果小病拖成大病。有个打工妹,来深圳才两个月,但一个小感冒,就让她花掉一个月的工资。她在电子厂上班,工资有700多元。有段时间厂里加班比较多,她患了感冒,发烧、流鼻涕。由于早就听说在深圳看病费用很高,她想拖两天就好了,可两天后病情加重,无奈之下,到一家规模较大的医院看病,一检查,心肌炎,打针、输液,一下花了700多块钱。 
  二是工厂管得严,外来工请假看病难。因为请假很难,有人得病只好拖到星期天或其他休息日去治。可是,医院的医生星期天也要休息,这给打工者看病又增加了难度。在某电镀厂打工的一个小伙子患了皮肤病,他向老板请假看病,遭到拒绝,只好等到深夜下了班才去医院,结果病情恶化,在医院住了一个星期才好利索,用掉了自己半年工资。不仅如此,工厂还以他“长时间”没上班为由“炒”了他。 
  三是非法诊所多,治不好病,还威胁外来工的生命。这些诊所多数无证营业,医务人员有的是内地下岗医生,有的根本就不懂医术。他们打着“包治百病”的幌子,性病、接生、人流、肝病、癌症等各种疑难杂症都能治。一些外来工被此迷惑,就去治病……2004年,宝安区曾连续出现多例非法诊所致人死命的事件。 
  “深圳外来劳务工何以就医难?有医疗费用居高不下、合法诊所少和布局不合理、劳务工收入低、支付能力差等原因,而更重要的是劳务工医疗保障制度不完善。”深圳市人大代表、宝安区西乡医院院长陈汝光说。 
  在一份议案中,陈汝光写道:“鉴于深圳市的特殊性,在一定时间内,劳务工还将是深圳市的生力军和主要建设者。因此,政府有义务对劳务工基本医疗进行投入,希望市、区两级政府拿出一定资金用于劳务工医疗保险,切实解决劳务工最基本的医疗问题。” 
   3  走在前面的“布吉模式” 
  事实上,深圳外来工就医难问题,并非近年才出现。布吉人民医院副院长李云说,伴随着深圳经济的发展,大量外来工涌入,政府设计的医疗保障措施或没有考虑他们的情况,或没有将他们覆盖在内。这么多外来务工者生活在深圳,肯定会生病要看病。怎么解决?政府部门有时可以“躲”,但医院和用人单位“躲”不掉。 
  李云回忆说,1984年以来,特区外来劳务工逐渐增多,为保障他们对基本医疗的需求,布吉镇(现为布吉街道)工业区一家工厂开始与布吉医院开展合作医疗,要医院派医护人员进厂,设立医疗室,为外来劳务工建立初级医疗卫生保障。起初只有一两家工厂加入,后来整个工业区的工厂都参与进来。随着规模扩大,医院制定了相关管理办法。之后,布吉镇又以政府名义在全镇推广实施,并颁发了《布吉镇劳务工基本医疗保险暂行规定》,对诊疗、用药范围作了具体规定,投保者门诊和住院用药在用药范围内的免费,诊疗项目报销50%,报销金额年度累计不超过5万元。 
  考虑到劳务工流动性较大,布吉将劳务工医保分半年期和一年期两种,费用由劳务工和用人单位分担(效益好的厂家由单位全额负担),参保人最低每月缴1元,最高缴7元。年底根据支出情况调整下一年用药目录和收费标准,如有结余,下年度用药范围适当放宽,或医保费用适当调低。这项措施受到劳务工的普遍欢迎,2003年全镇这项工作达到高峰,参加企业有800多家,参保劳务工达10多万人。定点医院由初期的布吉医院发展到南岭、沙湾、罗岗、坂田等几所医院,建立了30多家进驻企业和社区的健康服务中心(站、门诊部),医疗网点覆盖布吉的每一个角落。 
  “那时候,深圳是全国的经济特区,我们布吉则是深圳外来工的医疗特区。”布吉街道初保办副主任黄海涛说:“门诊病人中有很多以前在别的街道打工,后到本镇,有些务工者就是奔这里劳务工医保来的。” 
  黄海涛告诉记者,“布吉模式”开始完全由企业和医院自发组织形成,是一种统筹医疗,带有互助合作性质,主要考虑外来工没有当地户口,没有医疗保障,具有人文关怀色彩。“布吉模式”较好地维护了弱势群体的利益,对社会稳定,改善投资环境发挥了积极作用,成为布吉初级卫生保健的一大特色。 
  遗憾的是,这项广受欢迎的措施在2003年7月遭遇了“红灯”。深圳市颁布《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》,规定深圳市所有用人单位和职工必须按《办法》参加基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险。这意味着“布吉模式”被叫停。 
   4  新政曲高和寡 “布衣”难以接受 
  “作为一种民间的、自发的医疗保障形式,布吉模式有不足,但它却是社会发展到一定阶段的产物,当时我对当地政府叫停‘布吉模式’的做法很不理解。”长期关注我国医疗保障问题的北京大学法学院孙东东教授说。 
  2003年下半年,孙东东曾自费到布吉专门调研此事。调研结束后,他通过多种渠道给党和国家领导人写信,呼吁政府重视外来工的医疗保障问题和“布吉模式”的意义。他认为“布吉镇根据本镇具体情况探索出的这种民办公助、低水平广覆盖、因地制宜解决外来工基本医疗保障问题的模式,符合中国国情,具有一定的推广价值”。 
  “布吉模式”被叫停了,而应该更好更完善的《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》,在当时的外来劳务工中却少有拥护,面临着“曲高和寡”的尴尬局面。 
  原来早在1992年深圳就将劳务工的医疗保险纳入了社会保险覆盖范围,但由于一味强调与城镇职工同等待遇,没有考虑劳务工与城镇职工的收入差距,缴费基数过高,劳务工没有参保积极性。到1996年6月,只有两万名劳务工参保。1996年7月1日深圳颁布《基本医疗保险暂行办法》,对劳务工医保政策进行了大幅度修改,保费缴交标准降为2%,但将保险范围缩小到只有住院保险。2003年7月颁布的《深圳市城镇职工基本医疗保险办法》,虽然将缴交标准进一步下调为1%,按上年度的平均工资,劳务工每人每月也要缴25.51元,而且全部由用人单位缴纳,结果企业参保的积极性普遍不高。据不完全统计,截至2004年底,深圳市参加社保的劳务工约有165万,其中多为外资工作人员、企业管理层等“白领”,参保的劳务工寥寥无几。 
  “别的地方可能看不出来。我们镇因为以前有过基本医保,前后反差特别大,所以反应也大。”李云说。根据2003年7月的《深圳市城镇职工基本医疗保险办法》,外来劳务工仅能投保大病(住院医疗保险),门诊小病医疗,保险不负担。布吉的很多劳务工按布吉原来的基本医保看一次病只花几块钱,“布吉模式”叫停后,他们的花费一下子涨到几十块钱。“对于住院医疗保险的好处绝大多数劳务工看不见、摸不着,加上每人每月需投保25元多,对于月收入不足千元的他们,参保积极性肯定不高。”外来务工者小伤小病经常发生,因为到正规医院看病贵,又无门诊医保,外来工们转头选择了便宜的“黑诊所”。 
  “对劳务工只保住院,这是基于优先保障大病的原则,避免劳务工因病致贫。政府部门这么考虑并没有错。”黄海涛说:“但这项政策并没有充分考虑劳务工的实际需求。劳务工都是20多岁的年轻人,患重病的几率比较小。大部分劳务工对门诊保障的要求更为强烈。”   
    政策的“曲高和寡”,公立医院数量有限、分布不均,助长了“黑诊所”的滋生。此后深圳市人大教科文卫工委对劳务工就医情况进行的调查发现,仅深圳市宝安区就出现了无证医疗机构6000个,并成为劳务工医疗服务的主渠道,而层出不穷的医疗事故成了劳务工的健康“杀手”。 
   5  重拾“布吉” 升级“布吉” 
  2004年一开始,深圳市“劳务工就医难”问题就得到广泛关注。市人大会议上75位代表提交7份集体议案,建议市政府重视、关注劳务工医疗保健状况,给他们更多关爱。深圳市劳动保障、卫生等部门联合成立“劳务工就医难问题工作小组”,就完善劳务工医疗保障制度,分部门和人群以座谈会的形式进行了调研。调研的一个重点就是深受外来务工者欢迎的“布吉模式”。 
  调研结果表明:“布吉模式”以每月几元钱作为筹集标准,为劳务工提供最基本的医疗保障,是有生命力的。但“布吉模式”存在抗风险能力差、保障水平低、管理不够规范等问题。如医疗费最高只报销5万元,而城镇职工社会医疗保险最高报销限额可达32万元;药品目录只有700多种,比城镇职工社会医疗保险药品目录少了一半。工作组在进行一个月的调研后认为,劳务工医保制度可以借鉴“布吉模式”的经验,加以修改、完善,使之更加切合劳务工实际。 
  2004年12月,有关部门将三个《深圳市劳务工统筹医疗试点办法》的初步方案通过媒体向社会公布,请社会讨论。劳务工统筹医疗实行社会统筹,建立劳务工统筹医疗基金,三个方案都不建立个人账户,并选定布吉、龙岗、龙华、沙井四个劳务工较多的街道作为外来工合作医疗试点。三个初步方案出来后,有关部门又多次组织专家论证会,广泛征求企业和劳务工意见,将最终调研论证的情况形成报告,上报市政府。 
  “合作医疗基金现收现付、当年收支平衡,很关键的一点在于收支平衡最后能否实现。”曾经多次参与方案讨论的一位专家说,“为尽可能提高基金使用效率,避免最坏的结果出现,政府部门的确下了一番苦心。” 
  根据测算,深圳市2003年参加住院医疗保险的劳务工,人均医疗花费每月约为25元。这离方案最后规定的12元有相当大的差距。合作医保实施后,可能出现两种情况,一是劳务工抱着“不用白不用”的心态,不管大病小病都上医院。另一个可能是医院为自身利益,纵容劳务工,开大处方。这两种结果都可能导致基金入不敷出,甚至导致“崩盘”。于是,《方案》对报销范畴和转诊作出详细规定,设立了住院起付线,防止劳务工无节制地浪费医疗资源。《方案》对医院规定,门诊费用由医院包干使用,超出部分由医院自行承担。这样一来,浪费医疗资源的情况避免了,但医院会不会为了不超支,降低医疗水平损害劳务工利益?为此,《方案》又规定,医院基金结余部分全部结转下年使用,只能专款专用;住院费用按平均费用标准结算。同时企业和员工可以在半年或一年后重新选择定点医疗机构,引进竞争机制。 
  2005年1月,在“劳务工就医难”专题调研组成立3个月后,《深圳市劳务工合作医疗试点办法》以“深圳速度”制作完成并获市政府常务会议通过。3月1日试点开始施行时,媒体普遍使用了“深圳模式”一词进行报道,称该制度瞄准劳务工收入较低、年纪较轻、大病较少的就医特点,以“低缴费,广覆盖,保基本”为宗旨,为解决外来工“就医难”迈出了重要一步。 
   6  警惕良好开局背后的“暗礁” 
  用开局良好形容深圳市劳务工合作医疗目前的处境并不为过。据深圳市公布的数据,劳务工合作医疗刚刚推出时,由于是新生事物,部分企业采取观望态度,为员工参保的积极性不高。但随着试点顺利实施,一些企业认识到仅为每人每月缴8元钱就承担了重要而必须的责任是好事,自觉出钱了。在形势大好的鼓舞下,深圳市委、市政府当机立断,在2006年全面推行劳务工合作医疗,争取参保人数年内达到300万。 
  深圳市有关部门邀请专家召开了论证会。据会议透露,下一步将从五方面完善劳务工合作医疗制度:一是将“劳务工合作医疗”更名为“劳务工医疗保险”。二是扩大覆盖范围。参保范围扩大到所有企业及建立劳动关系的劳务工。三是适当提高门诊医疗待遇。四是较大幅度提高住院医疗待遇。五是增加参加人的就医点选择范围,由只允许参加人在指定的一家社康中心就医,改为可以在指定医院下设的其他定点社康中心或社区医疗服务站就医。 
  孙东东认为,我国城市中有数以亿计的劳务工,解决他们的基本医疗保障问题是大势所趋。“布吉模式”上升为“深圳模式”,体现了社会的进步。但“官办”一定要防止出现“官气”,减少功利主义色彩。他举例说,扩大劳务工合作医疗的试点范围和人群,需要有方便快捷、价格低廉的医疗网点做基础,而建设这些网点需要很大投入。如果政府在这方面没有做好准备,一味追求数量反而会影响政策的顺利推行。 
  对此,医院表示赞同。布吉医院副院长李云说,就医网点的建设成本较高,商业用房租金较贵,如果政府不投入开办经费和维持经费,医院将背上沉重的负担,可能难以维持。另外,医院还承受“精神”压力。有的参保人向医生提出开一些目录内价格较高的药品,如果顺应了患者的需要,保费难免超支,医院将会处罚医生;如果不按患者的要求做,参保人又不满意。这样把矛盾集中到医院和医生身上,造成医、保、患三方关系的不和谐。因此,建议决策部门制定政策时,为医院减少不必要的矛盾。 
  深圳大学法学院易松国教授认为,社会保障的基本原则是公平公正。目前深圳实行的用人单位每人每月缴8元、个人缴4元的做法,体现了公平原则,但欠缺公正。一个月收入500元与一个月收入2000元的劳务工,缴费标准怎么能一样呢?这种“一刀切”的做法只能是暂时的,过渡性的,最终要跟个人收入挂钩。另外,一项保险制度健康发展的关键是基金的收支平衡,目前范围小、人群少的情况下容易把握,一旦人群扩大,将会给预算带来很大的挑战,决策部门对此必须要有充分的考虑。(孟庆普 袁立新)