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宣威:新农合的药价之战

发布时间:2006-04-18    
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    寻找一条能有效降低药价的路很艰难,需要巨大的勇气和智慧。 
  2003年,云南曲靖下属的县级市宣威,依托健全的农村三级卫生网络,在全省率先开始了新型农村合作医疗试点工作。为解决参合农民看病贵问题,2004年,宣威市以“竞价采购,统一配送”为突破口,扯起了药价改革的大旗,参与的主体为全市所有新型农村合作医疗的定点医疗机构,包括6家市属国有医院、23所乡镇卫生院和346个村卫生所。 
  这场药价“战争”,是以新农合的名义发动的。由于禁止定点医疗机构与药品供应商直接打交道,所需药品均由卫生局集中采购,集中配送,最终引发当地药价“跳水”:药品供货平均单价骤降35%,各医院收治病人数量大幅增加。那么,宣威市为何要实行药价改革?又是如何切断药品流通中利益链的?目前“宣威模式”遭遇哪些政策困惑和实施困难? 
  1 
  同样剂量的精骨宁注射液,医院从4家厂商进药,价格从一支10.86元到29.91元不等,然而零售药店进货只需4.2元。 
  新农合遭遇药品虚高阻击 
  宣威位于云南省东北部,是个典型的农业县级市,裸露着石头的暗红色土地上,是一片又一片绿色的烟草田,在全市137万人口中,农业人口高达118万人,占了全市人口的90.1%。宣威的经济状况在云南省处于中等水平,农民人均收入2005年刚刚跨过2000元的门槛达到2003元。 
  2003年6月,宣威市在云南省率先开始了新型农村合作医疗试点工作。然而,在新农合试点初期,工作人员发现,药价虚高的问题成了试点工作走上可持续发展道路的“拦路虎”。 
  曲靖市卫生局新型农村合作医疗管理办公室主任陈世全,宣传发动农民参加新农合时几乎跑遍了宣威各乡镇,他说:“看病能报销了,农民参合率很高,迸发的热情也很高涨,但与此相对应的是,减免不受益、政策不惠民的尴尬现象十分突出。”一些农民在看病后常常发出这样的疑问:“怎么新农合报销后还比个体诊所花得多?” 
  陈世全说:“再这样下去,新农合怎么能吸引人呢?” 
  是什么原因造成医院药价高?卫生局局长石有昌为了弄个明白,让卫生局进行调查。于是卫生局联合发改委、财政、监察等部门工作人员,对拟定的常见14个种类665个药品品种进行“明察暗访”,为掌握药品的真实“面目”,调查组成员的脚印甚至踏到了昆明等地,对药品的出厂价、批零差价、付款方式等进行摸底。 
  现任宣威市人民医院副院长的李祥友,当时是调查组负责人之一,他率领调查组,从医院着手,顺着药价顺藤摸瓜,很快发现,医院购进的几乎所有药品价格都与药品真实价格存在着巨大“落差”,而这种落差真正的内幕出在“上游”。一方面,名目繁多的药品,随意改头换面之后价格就能翻几倍,另一方面,药品流通环节的层层盘剥,加大了价格的水分,这是造成药价虚高的根本原因。 
  调查的结果让本身为医院院长的李祥友非常震惊:“药品价格中的水分难以想象。”他给记者看了自己的调查结果,比如像同样剂量的精骨宁注射液,医院从4家厂商进药,价格从一支10.86元到29.91元不等,然而零售药店进货只需4.2元。 
  也就是说,医院精骨宁注射液进价最便宜的药都比零售药店高一倍以上。那么,为何医院药品进价要比个体诊所高呢?这一切让石有昌开始了理性的思考:一方面,长期以来,药品这一特殊商品没有从源头得到很好的调控,药品名目繁多,定价混乱;另一方面,“以药养医”机制的存在,导致价格越高获利越大,医院愿意使用贵药,使药价虚高越来越有市场。这似乎是药品供销过程中独特的“周瑜打黄盖”现象,而牺牲的是患者的利益,养成的是越来越差的社会风气。   
    要让农民真正享受到新型农村合作医疗带来的好处,就必须解决“药品价格虚高”,还药品市场价格本来面目,提高农民参合的积极性。但是,如何在医疗机构和药品供应商之间建起一道“隔离墙”,将药价的水分拧干呢? 
  石有昌认定只有顶住压力进行改革。 
  2 
  成功中标的医药公司不仅药品要“价廉”,而且药品还要“品种全”,配送中心堵住了医院私自进药的渠道。 
  建立药品招标“防火墙” 
  按理说,药品通过招标采购,价格应该降低,然而,通过药品招标采购后,药价虚高并没有得到遏制,这说明药品招标这道“防火墙”失灵了。 
  石有昌说,药品招标采购制度是很好的思路,是扼住药品直接通往医院的一道重要门槛,但是,如果这个门槛的作用没有发挥出来,就说明制度设计上出了问题。那么,如何重建药品招标这堵“防火墙”呢? 
  宣威市做的第一件事情就是强制医院和药厂摊牌。 
  根据李祥友等进行的药品市场行情摸底,宣威市卫生局先后对宣威市人民医院和中医院等医院50个药品品种进行强制降价,降幅达45.99%。此外,卫生局要求医院将142个药品品种的价格问题与厂商谈判,做出“你不降价,就退货”的决定。结果,厂商纷纷退货,总金额高达171.5万元。 
  降价和退货引发了宣威药价的强烈“地震”,也为药品公开竞价采购扫平了道路。 
  2004年6月5日,宣威市开始了一次别开生面的药品竞价采购。由卫生局邀请云南省医药公司、云南科汇医药公司等9家比较有实力的医药公司,前来参与竞争宣威市新农合定点医疗机构的药品供应权。 
  “竞标程序非常严谨,所有的药品报价都装在密封的档案袋里,直到正式竞价开始的那一刻才能当场拆封。人大、政协、纪委、监察、审计、药监等部门的代表组成了监督组,一些参合农民代表和医院院长也被邀请来参与听证。”新型合作医疗管理办公室副主任朱泽桢说。 
  在这次招标采购中,第一轮是参加竞价的公司根据药品采购目录自报价格,但价格低不是获胜的唯一因素,药品价格只占总分数的60%,而药品品种数占40%,两项相加得分最高的前4个公司进入下一轮竞价,也就是说,成功者不仅要“价廉”,而且要“品种全”。 
  经过三轮竞价后,卫生局才出面和中标公司坐下来“谈判”,对仍高于市场价格的药品再进行议价,议价成功的确定为供货品种。 
  竞争异常激烈,云南科汇医药公司从9家医药公司中胜出,他们开出的价格已比较让人满意了:2克的头孢他啶粉针,竞价前的采购价是102元,竞价后的是13元,不到竞价前的1/7。而这次药品成交价与之前的采购价格相比,所有药品的综合降价幅度达35%以上。 
  宣威市发改局就此对竞价药品重新核定了统一零售价,并下发到各新农合定点医疗机构照单执行。 
  在这次“竞价采购”之前的2004年2月,宣威市已经成立了药品配送业务管理工作组,后来又在此基础上成立新农合定点医疗机构药品配送中心,李祥友任药品配送业务管理办公室副主任,宣威市卫生局正式推出了“统一配送”药品流通模式。 
  为何要单独成立这么一家药品配送中心?石有昌是这么思考的:如果招标采购进来的低价药,医院不用,擅自外购药,那么招标采购忙了一场不是白费心血吗?为此,新成立的药品配送中心的责任是对全市30多家新农合定点医疗机构的用药进行监督,各医疗机构必须将所需要的药品及数量上报配送中心,经审核后再由中标的药品经销商进行配送。 
  配送中心的存在堵住了医院私自进药的渠道,高价药进不了医院,医院也只能卖那些中标的低价药。哪一家公司中标,各医疗机构就必须到中标这家公司进行采购。这样的限制出台,配送中心成了“监督方”和“中间方”,而药品流通渠道中的“中间环节”减少了,药品价格下降了,作为临床促销的空间没有了,热闹的“医药代表”消失了。 
  2005年,《宣威市新型农村合作医疗定点医疗机构药品配送方案》正式出炉,宣告这种“竞价采购”和“统一配送”制度的正式建立。这两种制度,前者负责拧干药价的水分,后者保证了这些便宜药能真正惠及广大参合农民,药价虚高的“防火墙”建立起来了。 
  3 
  “两个捆绑”意味着医药公司要面对全部的供货市场,这样“薄利多销”成为可能;而医院可以继续享受以前的顺加价,保住了“口袋利益”。 
  新政如何破解多方难题 
  一个制度能够真正可行,往往需要得到不同利益群体的认可。新农合药品招标采购看似直接危害到医药公司、医院等各方利益,能否得到招标各方的真正支持还是个问题? 
  “我们没有伤害到各方的利益和积极性。”李祥友很干脆地说。 
  首先是医药公司,有人质疑,把水分拧干后,还会不会吸引有实力的医药公司前来角逐竞标? 
  李祥友肯定地说:“不会。”他这样解释,宣威市药品招标采取的是“两个捆绑”政策:一是把全市所有新农合定点医疗机构捆绑在一起进行竞价,将城市医院的大额采购兼顾边远山区卫生院所的小额采购捆绑在一起,二是把所有竞价采购的品种捆绑在一起竞价,竞价采购品种665个,涵盖了全市医疗机构常用药的70%左右。这意味着,竞标成功的医药公司面对的将是全部的市场份额,虽然价格降低了,但是供货量大,使得“薄利多销”有了可能,符合了市场规则。 
  竞标成功的科汇医药公司一位负责人说,这种“捆绑”,使得我们无需对医院公关了,省去了打理医院各个环节的费用,减少了“隐性”成本。 
  不仅如此,卫生局通过行政手段促使医院及时回款,更让医药公司顺了心。李祥友告诉记者,有一次,市中医院欠医药公司30万元,卫生局很快就出面协调把款及时付给了医药公司。“已经很薄利了,我们没有理由拖欠医药公司药款。” 
  盘点宣威新农合药品招标模式,不难发现有几个吸引人眼球的“关键点”:“捆绑”采购提升了采购优势,也提升了降低价格的话语权;明确招标价即采购价,无需经销商在中标后再行“公关”,使招标采购成为真实的市场竞争;招标方即采购方,招标不流于形式。 
  那么,在这次招标“新政”中,众多医疗机构会不会因为价格降下来了,而挤掉了各医院的顺加价“口袋利益”,在政府投入没有增加的情况下,会不会伤害医院的积极性,从而失去医院的支持呢? 
  李祥友告诉记者,对医院来说,一点没有遭遇利益损失。 
  原来,宣威模式用了一个巧妙的方法规避了医院可能发生的损失,依然让医院享受原来的顺加价补偿。 
  李祥友详细给记者算了一笔账,解释他们的政策设计思路。他说,比如有一种药品,国家限定最高零售价是10元,实际在市场上2元钱就买得到,那么按国家的药价政策2元钱买进,顺加20%,医疗机构只能获取0.4元的利润,如果按10元买进,顺加20%,可获得2元的利润。 
  宣威政策规定医院顺加价形式,采取了招标来的价格加国家制定价格的顺加价,也就是按招标来的2元加上按10元买进可获利的2元,药品最后的销售价格变成了4元。对医院来说,2元的获利不变,但对患者来说,原来12元的药物现在4元就能买到了。 
  “这样,对医院来说,既得利益并没有被挑战,医疗机构采购成本节约了,药品价格却降低了,这是一种折中的办法。”李祥友说。 
  药价降低的最大受益者无疑是患者。宣威市昔日冷清的定点医疗机构开始繁忙起来。由于看病费用的整体降低,农民生病敢去医院看了。有数据表明:2004年,宣威乡镇卫生院门诊人次首次增加了14.75%,住院人次增加了28.13%,业务收入与去年同期相比增长了68.7%。而市属医院也一样,以宣威最大的市人民医院为例,2005年全院的药品收入同比下降了500万元,但看病的人多了,门诊人数增加了19000多人,住院人数增加了1054人,医疗服务收入反而增加了759万元。 
  不仅如此,新农合的各种“动作”也影响到城镇职工医保,并带动了全市医保支出大幅下降,仅市人民医院2004年城镇职工住院费就降低了96万元。 
  但是此时对朱泽桢来说,他更加关注的是新政有没有促进新农合制度的巩固和发展?他说,这是一种良性的互相促进过程,药价降低之后,更多参合农民敢去医院看病了,实实在在享受到新农合的好处,也激发了参合的积极性。   
    朱泽桢告诉记者一组让他满意的数据:全市参合人数2006年为110万人,参合率由80%上升到92.34%。 
  4 
  “合理不合法”使宣威模式陷入“孤岛”窘境。为什么“高报价、高定价、高回扣”链条不能切断,改革者们深表困惑。 
  宣威模式面对的困境 
  不久前,媒体刊发宣威市为降低药价所做努力的艰辛,并暴露“孤岛”窘境。然而,一位卫生管理学者指出,任何好的制度,都会挑战“潜规则”,都会破坏一部分群体的既得利益。事实上,在宣威市卫生系统与药价虚高“宣战”时,也是与药品流通中的传统利益链的“潜规则”宣战。 
  一位卫生局负责人坦率承认:虽然“竞价采购,统一配送”成果累累,但压力不小。医疗系统不少人的个体利益受到了损害,特别是能从医药公司和药厂公关中分享到好处的一些人。“因为长期以来,现行的药品流通模式已产生了利益共同体”。 
  取得配送业务资格的科汇公司也感到了来自同行的压力。一方面,科汇以超低价格竞标,受到了一些供药企业的抵制,直到今天仍有数十家医药公司与科汇公司决裂。另一方面,虽然合同上要求宣威市医疗机构在用药后及时回款,以保证公司业务正常运行,但一些医疗机构暗里采取不合作态度,比如药款人为不能及时到位。 
  为解决医药公司的问题,宣威市开始制定新的药品配送货款结算办法,通过在药品配送业务管理工作组办公室设立货款结算组,设立专户,开办银行承兑业务,制定具体工作流程,解决药款回付问题。“我们希望坚定医药公司的信心。”石有昌说。 
  但更重要的是,宣威设计实行并取得成功的制度表面上与国家政策不符。“我们合理但不合法。”李祥友无奈地说。 
  他指的是国家规定的顺加价政策。“顺加”是国家发改委对非营利性医疗机构的药品零售价格规定的一项政策。按规定,医院可以在药品采购价的基础上,按一定的百分比加价销售,作为医院的利润,至于顺加的百分比,由各省自己确定。比如,云南省发改委规定,药品价格在10元以下的,顺加20%,10元到50元之间顺加18%,50元以上顺加15%。也就是说,医疗机构只能按照采购的药价进行,在销售药品时顺加价格,高进高出,低进低出,只在加价比例上有所微调。 
  为了说明实际情况,李祥友提供了一份宣威市2004年药品集中竞价采购的价目表。记者发现,国家规定的各种药品最高零售价格,无一例外,远远高于宣威市竞价采购的最终成交价格。比如1克装的头孢曲松钠,国家最高零售价为20元,宣威竞价采购的成交价只有2元。还有林可霉素针剂,国家最高零售价是16元一支,而宣威市采购的结果仅仅是二角九分钱。对于国家规定的这些最高零售价,李祥友觉得很难理解:为什么1块钱的东西要定10块钱,甚至要定100块钱呢? 
  据了解,国家发改委从1998年开始就对药品价格多次出台了降价措施,平均每年降低的价格高达近30亿元,已有千余种药品的价格被大幅度降低,但是药品价格虚高的问题仍然没有得到根本遏制。 
  专家指出,药品从生产到销售终端一般要经过6~9个环节,进入的药品交易主体不计其数。众多的流通环节和交易主体都想分吃药品差价这块“唐僧肉”,形成了一股推动药品涨价的“合力”。而药品生产领域竞争无序,一种药品往往有几十家甚至几百家药厂在生产,按照“高报价,高定价,高回扣”的途径,许多药品生产企业虚高定价,拼命留出价格空间,以去打通各个流通环节。 
  “这是一种奇怪的现象。”石有昌说,重新合理地定价迫在眉睫,最高限价不合理,导致药品实际价值与最高限价之间空间太大,价值与价格严重背离是现在许多问题的根源。 
  石有昌说,此外我们还面临一些问题,比如配送药品品种偏少,不能完全满足医疗机构的全部用药需求,仍有一些品种不能实施管理,药品没有100%进入统一配送采购。 
  今年3月10日,宣威市再次完成新一轮的药品招标和降价,并最终确定了省医药公司和省科汇药业有限责任公司同时为配送公司,配送品种已达1300个,于5月1日正式供货。 
  这一次药品竞价成功的1300个品种,与去年665个品种相比,整体降幅5.8%。曲靖市卫生局局长吴有芳告诉记者:“虽然降低药价很艰难,但我们正准备在全市范围内推广。”  (李天舒  刘君凤)