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深圳:感受社区服务

发布时间:2006-05-16    
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    深圳称社区卫生服务为社区健康服务,简称“社康”。1996年,深圳开始组建第一批“社康”中心,到2004年创建全国社区卫生服务示范区活动中,深圳宝安区和福田区分获全国第一名和第四名。今年,伴随社区卫生服务成为医改重点的政策调整,全国首个社区首诊制和双向转诊制试点基地落户深圳,“社康”再次引起关注。 
深圳:感受社区服务 
   1 有信任  有怨气  社区居民情感复杂 
  今年22岁的李玉来自湖南,在深圳龙岗区一家电器厂打工,因为感冒到布吉街道坂田社康中心看病。医生为她开了3支针剂和两天的口服药,一共花了17元,其中诊金4元,药费13元。“这个价钱我们可以承受。”李玉说,“到大医院看病太贵,以前我得病能扛就扛,要不就在药店买点药解决。自从这里有了社康中心,我看病都到这里来,公家办的,让人放心。” 
  “工厂的工作好累!最近肩膀发炎,成天疼,到诊所看,敷药、按摩、吃药,花了200多块钱,可没过多久,又犯了。”在宝安区西乡街道银田社康中心门口,刚扎完针灸的柳亮说,朋友劝我别再去小诊所了,社康中心是大医院开的,医疗质量有保证。来这里以后,医生给我扎了几次针灸,感到效果不错,尤其让我高兴的是价格便宜! 
  记者手头还有一封流塘村居民写给社康中心的感谢信——我爸爸长年患有高血压,2005年8月26日晚上10时,爸爸血压突升,头晕头痛,全家很着急,我打了西乡医院社康中心的电话,医生5分钟就赶到我家,为我爸爸检查,并建议住院,可爸爸就是不肯去。医生一边劝解,一边给他服药,一直守在爸爸床边,直到血压下降才离开。后来,医生三次到家探望爸爸病情,我们全家很感动,妈妈送红包给那位医生,她坚决拒绝。每次遇到朋友,我都会告诉他们社康中心真好! 
  在深圳采访,很多病人向记者表达了对社康中心的信任,但也有不同意见。在龙岗一家社康中心门前,31岁的王某正在生闷气:“还说是大医院来的医生呢,我看水平很臭!”王3岁的儿子不爱吃饭,没精神,到这家社康中心看了几次,不见好转,医生也说不出什么病。“总这么耽误着不行,我琢磨请假带孩子去大医院看看。” 
  作为发生在身边关系民生的大事,今年“两会”期间,深圳一家知名网站在市民论坛上组织看病难、看病贵讨论,结果网民对社康的关注程度非常高。有赞美,有期待,也有不信任,不信任主要表现在医疗质量上。 
  “社康中心医生很多是刚毕业的学生,有些是大医院淘汰下来的。 
  社康中心检查手段有限…… 
  社康中心的管理值得担忧……” 
  “现在深圳老百姓对社康的感情很复杂。”深圳市人大代表、宝安区西乡医院院长陈汝光说:“一方面,社康确实已经深入人心;另一方面,社康服务离居民的需求还有差距,需要提高的地方还有很多。” 
   2 约束不失灵活  发展社区有两手 
  来自深圳市卫生局的资料表明,截止到2005年底,深圳全市已建立了367家社康中心,覆盖人口759万,为569万居民建立了健康档案。它们已占全市所有医疗机构总数的20%,完成全市所有急诊量的30%。深圳市大医院目前每月的人均门诊费用是138元,社康中心每月的人均门诊费用为55元,参加劳务工合作医疗的劳务工,在社康看病报销率达到70%,已经成为深圳社会稳定发展的重要保障。 
  居民对社康的满意率超过80%,也正因此,深圳市社区健康服务中心(站)纳入城镇职工医疗保险定点机构达到326家,纳入率达到98.2%。 
  10年来,深圳的社康服务之所以得到蓬勃发展,主要得益于两大法宝:政府主导和院办院管。 
  “政府主导”就是政府的手支配着社康中心建设、验收、经费补助、考核等各个层面。深圳市政府规定,社区健康服务中心的性质属国有或集体所有制,是深圳市最基层的医疗保健机构,社康站(中心)必须严格按照市、区卫生局制定的组建标准进行组建。社区健康服务中心的资金多方筹集,采取“三个一点”,政府、集体和个人各出一部分,各级政府将社区健康服务体系的建设和发展纳入经济、社会发展的总体规划和年度计划,根据实际情况给予补助,维持社区健康服务网络正常运转。 
  政府设立了社区健康服务补助专项经费,由市、区两级卫生局根据当年服务量及下一年服务计划,分别向市、区财政局申报社区健康服务中心维持经费专项补助预算,市、区财政局将其纳入下一年度的卫生事业经费部门预算安排。根据年度评估核定实际服务人口数量,按每人每年10元至20元标准确定当年的补助经费总额进行分配,出现节余,结转并冲抵下一年度预算。 
  政府为市民健康花了钱,社康中心是否把政府意图落实好了?《深圳市社区健康服务评估标准》每年组织市区两级专家组,按社区卫生服务的六大功能,对社康中心的工作进行考核,再按20%的比例随机抽样进行市级复核。最后得出每个中心的最终得分。 
  “院办院管”则是社康中心的运转模式,已建立街道医院办事处的,在医院内建立健全健康服务办公室,按规划在所辖地段,依托居委会,建立相应的社康中心。尚未建立街道医院办事处的,辖区卫生主管部门成立社区健康服务办公室,按规划合理布局,指定辖区的医疗保健机构在分管地段内设立社康中心。社康中心集医疗、预防、妇幼保健等任务于一身,是医院的业务部门之一,中心负责人由医院任命,对院长负责。 
  “政府主导保证社康中心的公益性方向不跑偏,院办院管则根据医院不同特点,选择运行机制,最大限度地发挥市场作用的灵活性。”这是从事社康工作的专家对深圳社康模式的总结。 
   3  同工不同酬 人员不稳是“软肋” 
  西乡是深圳市创建全国社区卫生服务示范区活动中“最闪亮的星星”,而面对未来发展和目前存在的问题,当地“社康”管理者也有一本难念的经。“2004年,宝安区从全国招聘了100名定向补充社康医疗力量的专业技术人员,我们医院管辖的社康中心分到16名。”西乡医院院长陈汝光说:“可不到半年,这16个同志都走了。我们社康中心在全市算不错的,能做到自收自支,略有盈余,职工的待遇不错,但我们一直为人员不稳定所困扰。” 
  自愿通过招聘来深圳,招聘成功了为什么又要“跳槽”呢?“都是中级职称,奖金差不多,可正式职工的月工资是4000多元,聘用人员只有1400元,一个月差了3000元。副高职称差得更多。”西乡医院南昌社康中心的谢志灵医生说,“大家心里不平衡。” 
  陈汝光告诉记者,目前该院下辖30多个社康中心,有专业技术人员300人,其中98%是聘用的。因为工作辛苦、收入低、没有社保、安全感低等原因,聘用人员流动性非常大。居民对社康中心不放心,实质是对人不放心,人员素质低,不稳定,居民就不认可。没有服务量,社康难以为继,人才更留不住,这种情况形成了恶性循环。 
  针对社康中心工作人员满足不了社康服务“六大功能”需要实际,深圳市于去年采取了社区医护人员持证上岗制度。经过半年时间的系统培训,今年初,首批500多名从事社区健康服务的全科医生护士完成学业并获得执业证书,持证上岗。今后,没有经过全科医学培训的医生护士,将不能在社康中心从业。 
  龙岗区坂田社康中心的叶慧珍医生是首批持证的一员,叶慧珍以前在江西一家三级医院工作,停薪留职后在深圳已经工作4年了。“虽然在这里已经习惯了,收入也比江西高,但那边的公职一直不敢辞。”她说:“不是正式工,总觉得稳定性差,孩子入学也是问题。”“我在社康中心工作快10年了,底下的人不知道换了几茬。有人把社康中心叫‘铁打的营盘流水的兵’。”一位社康中心主任认真地说。 
  “把住人才准入是第一步,还要解决有用的人才怎么留在社康的问题,这是大事。”陈汝光说。为稳定人才,去年西乡医院想了好多办法,包括提高社康人员奖金水平,聘用人员全部入保,增加专项补贴等。“效果比以前好很多,但没解决根本问题。”他表示,“有些问题是医院能解决的,比如提高奖金、入保等。有些医院解决不了,需要政府出面,如增加编制、提高基本工资、解决孩子入托入学等。” 
   4 首诊  转诊  利益分割须解决 
  早晨10点多钟,一辆巡回医疗车从西乡医院出发,几个小时后,医疗车带回了下属社康中心收集的病人生化标本和需要深入检查的病人。医生说,社康中心医疗设备标准很低,需要医院的设备支持,还有一些重病人,也要到医院诊治,这种转诊方式已实施了近两年。 
  西乡医院与院属社康中心实施双向转诊的规定很详细,“上转指征”包括:诊断不明的躯体疾病和心理问题;诊断明确但医疗处置和干预条件有限的疾病和问题;建议住院的患者;甲类传染病或疑似病人立即就地隔离,迅速报告有关单位,等待诊断和处理;未经慢病院诊治的结核病、性病、麻风病患者等。“下转指征”包括:经医院门诊、住院部诊治后,需要进行跟踪随访、督促、卫生宣教和建立家庭病床,且社区健康服务中心有能力接受的病人;社区健康服务中心上转经诊治后适宜社康管理的病人等。另外,关于转诊登记、院本部对社康中心转来病人就诊优惠等规定也很详细。 
  “社康中心截留病人,不向上转诊,我们以前有惨痛的教训。”陈汝光说。有个重病老人在社康输液,因为输得太快,心脏暂停,差点酿成大事故。还有个孩子,社康中心医生打针时出现反应,不向上转,结果弄出很大纠纷。下面不愿意往上转病人,是因为利益,要实现社区首诊和双向转诊,必须解决利益分割问题。 
  据介绍,目前参加深圳劳务工合作医疗的劳务工已基本实现了社区首诊制。按深圳劳务工合作医疗方案规定,参加方案的企业就近选择一家基层医疗机构为就医点,所属劳务工可在相应就医点门诊就医,除急诊抢救外,到其他医疗机构就医必须办理转诊手续。此外,不同级医疗机构看病的花费不同也会引导病人首选社康,以西乡为例,在社康中心就诊,每人次诊疗处方费用平均是37~40元,而在西乡医院本部,门诊每人次处方费用平均是110元。 
  双向转诊怎么落实,出台详细规定是基础。往下转没问题,医院考核很严格,难的是怎么让社康中心积极向上转诊。首先从经济上引导,比如转一个病人奖励100元,转一个需要检查的病人,检查费归社康中心等。其次,考核时尽量淡化经济指标,个人收入不直接跟社康中心收入挂钩,而是综合考虑管理、经济、社会和“六大功能”指标的完成情况。 
  既然个人收入不跟经济指标挂钩,有人就开始算经济账了。“西乡医院所有社康中心有300人,干一年也就略有节余,从经济效益上来讲,是赔本的,效率太低。医院在市场中拼搏,算经济账没错,但政府绝不能这样算。”陈汝光说。10年来西乡医院办社康所产生的社会效益非常显著:首先,社康贴近居民,在服务的过程中,取得了群众信任,扩大了影响;其次,社康中心掌握了居民的第一手健康资料,对居民健康状况和医疗结果进行动态跟踪,成为居民健康的引导者和守护者;再次,社康中心分布于各居委会,对于突发传染病的预防和宣传起到前哨作用;另外,通过社康,落实了政府对外来劳务工等低收入群体的关爱。 
  “对医院来说,社会效益完全能转化为经济效益。”陈汝光这样算账:“宏观上看,医院服务网络不断扩大,有利于医院形成强大的综合竞争力和良好的品牌;微观上看,30家社康中心平均一天转15个病人,其中多数需要住院治疗,以一个病人住院花费3000元计算,一年给医院带来的直接经济效益就有几百万元。” 
   5 “中病”增加门诊部 服务体系定准位 
  “小病在社区,大病到医院”能合理发挥医疗资源的作用,但哪些病属于小病应该在社区,又有哪些病属于大病要到医院?一般百姓难以辨别,尤其那些既不能简单地看作是“小病”,也算不上“大病”的病人,应该去哪里? 
  “我本来是脑外科医生,现在成了全科医生。”西乡医院固戍社区综合门诊部主任,60岁的姜鹏起主任医师很健谈,“你看我这儿虽然叫门诊部,但像吗?就是一个县医院。”在人群集中的大型社区兴办社康中心后,再配备一级医疗机构——社区综合门诊部,使其在综合医院和社康中心之间发挥过渡作用,是西乡医院的首创。社康中心没有能力解决的疾病,转诊到社区综合门诊部,给予进一步的检查治疗。 
  这样,居民看病就可以节省一半路程,节省一部分费用,很多劳务工甚至不用请假、不会误工。对这样的医疗服务模式,陈汝光给了一个简明解释:“增加一个环节,缩小服务半径,让居民看病方便、省时、省钱。” 
  据了解,固戍社区人口超过16万,相当于一个小县城的人口规模,其中80%以上是劳务工,前几年,西乡医院在这个社区先后办了5家社康中心。按理说,有了这样的服务网络,居民基本医疗问题已经有了比较理想的解决办法。但是,医院调研发现,辖区居民看病时,要么就近到社康中心,要么到较远的医院去,看病还是不方便。尤其是劳务工,一旦遇到社康中心解决不了的疾病,只能请假去远处看病,误工影响收入,算起来看病负担丝毫没有减轻。 
  去年11月6日,西乡医院固戍社区综合门诊部投入使用,记者看到这里开设了院前急救科,内科、外科、儿科、妇产科的急诊全有,急诊医疗与西乡医院本部没有区别。临床诊疗科室的设立也很齐全,专家诊室、名老中医、耳鼻喉、眼科、口腔、皮肤、健康体检、针灸康复等一应俱全。在诊疗设备方面,门诊部配备了B超、X线机、心电图、胃镜、检验等仪器设备,人员由医院临床各科室调配,按照医院的要求,选派专家和医护人员轮流到社区综合门诊部上班。 
  门诊部的经营情况如何?主任姜鹏起介绍说,4个月共诊治病人13000多人次,高峰期日门诊量超过200人次,相当于一个县级医院的门诊量。在诊疗费用上,平均每张门诊处方的费用为68~72元,比医院的门诊平均费低40元左右,而比社康中心的平均费用高30元。“中间层次、中间价格”运转得不错。 
  “当初建门诊部时,有人反对,说花那钱干吗,把社康中心做大不就成了吗?我们不这样认为。”陈汝光告诉记者,社区卫生服务体系正常运转的前提,是这个体系中各个层面的定位要准。比如,西乡医院本质上是一家“社区医院”,解决的是居民基本医疗问题。西乡医院解决不了的问题要往上一级区域医疗中心转,不需要自己解决的就要由下面一级来解决。社康中心承担的任务是“六位一体”,包括医疗、预防、计划生育、保健、康复和健康教育,为患者提供医疗救治只是其中一部分,此外还有很大一块是为健康人提供服务。社区综合门诊部的主要功能则是医疗、救治,如果把社康中心办成综合门诊,就失去建社康中心的意义了。 
   6 给人给钱 政府解决“瓶颈”问题 
  在深圳市龙岗区某医院采访时,该院负责管理社康中心的黄主任正在为一起“纠纷”发愁。去年,经卫生局批准,医院在一新建小区内租了房子筹建社康中心,但房屋装修好,准备进医疗设备时,社区居民不同意。“现在社康中心的用房让人头疼,小区建设没给社康留房屋,好不容易跟物业谈妥了近千平方米的房子租赁合同,可那边的居民说没经过业委会同意,就是不让开张。医院每月要支付近万元的租金,已经耗了几个月。” 
  来自深圳市卫生局的信息表明,加强社区健康服务中心建设已列为今后深圳市医改的重要任务,未来4年,该市将规划新建80家社区健康服务中心。卫生局有关负责人表示,作为解决市民看病难、看病贵措施,今年将出台《深圳市委市政府关于进一步加强社区健康服务工作的意见》,并做好《深圳市社区健康服务管理条例》调研工作,重点解决社区健康服务发展中业务用房难落实、经费不足、人员不稳定、素质不高等“瓶颈”问题,在政策、法律上促进社康服务的可持续发展,力争上半年完成社康中心人员编制核定,建立社区健康服务机构的审批办法和准入标准,成立深圳市社区健康服务技术指导专家组等。 
  今年,深圳市卫生局计划为每个社康中心配备5个以上正式编制,并与人事部门商讨解决社康中心人员的职称问题。同时,深圳还将加大对社区卫生的投入和建设,全市每启动一个社区卫生服务机构,政府将投入60万元,每年还将按照接受服务的居民人数补贴社区卫生服务机构20元/人的维持经费。 
  记者获悉,全国首个社区卫生服务体系建设综合研究基地已在宝安区挂牌,首期任务是探索社区首诊制和双向转诊制。在经济改革领域屡屡充当全国“模板”的深圳,此次又站在了医改的“潮头”。