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关于开展农村居民重大疾病救治试点工作的意见

发布时间:2012-06-28    
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各市、县(市、区)卫生局、民政局、财政局、发展和改革委员会:

  探索减轻农村居民重大疾病负担的有效途径,切实解决重大疾病患者因病致贫问题,建立和完善农村居民重大疾病保障和救助机制,根据卫生部、财政部、民政部《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》(卫农卫发〔201236号)和省卫生厅、省财政厅《关于印发<江西省2012年新农合统筹补偿方案补充规定>的通知》(赣卫农卫字〔201213号)规定,决定开展农村居民重大疾病救治试点工作,具体意见如下:

  一、指导思想

  在保持新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)和医疗救助制度健康发展并使广大农村居民公平享有的基础上,选择危及群众生命健康、费用高、经治疗愈后较好的重大疾病开展救治试点,通过新农合与各项医疗保障制度的紧密结合,探索有效的补偿和支付办法,提高对重大疾病的医疗保障水平。

  二、基本原则

  (一)确定病种,定额费用。选择病程长、危害大,费用高,容易导致贫困的重大疾病,通过实施临床路径和单病种费用定额管理,切实减轻重大疾病患者就医负担。

  (二)共同负担,合理保障。重大疾病医疗费用由新农合基金及相关医疗保障基金、患者个人合理分担。通过提高新农合医疗保障水平,加强医疗保障制度间的紧密结合,有效提高重大疾病保障水平。

  (三)定点救治,确保质量。根据省内医疗机构救治能力和专业分工,重大疾病实行定点就医,定点救治医院原则上以二、三级医疗机构为主,确保医疗安全和医疗质量。

  三、重大疾病救治范围

  在我省已开展的尿毒症免费血透、儿童先天性心脏病、儿童白血病、“光明?微笑”工程免费救治的基础上,进一步扩大重大疾病救治病种范围。2012年,在全省开展耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢16类疾病救治试点工作。根据救治病种临床路径或标准化诊疗方案,测算并限定相应病种的合理诊疗费用;在限定费用的基础上,实行按病种付费。

  为保证广大农村居民公平享有新农合补偿待遇,积极探索通过利用新农合基金开展对除规定病种以外的其他高额费用大病提高保障水平试点。通过有效制度安排,切实增强参合农民对重特大疾病的抗风险能力,提高重特大疾病的保障水平和统筹层次。

  四、定点救治医院

  (一)重大疾病定点救治资格准入

  重大疾病救治实行分级医疗,严格执行定点就医制度,避免医疗机构推诿重症患者。省卫生厅根据各病种诊疗规范、临床路径要求,确定诊治各病种患者的医疗机构应具备的条件,包括专业分工、人才队伍、设备条件、诊治能力等。

  凡符合条件并自愿遵守按病种定额付费等规定的各级新农合定点医疗机构可向设区市新农合办申请,设区市新农合办组织市卫生局相关科室、医药专家(必要时可邀请省级专家)审查后,结合本市医疗服务能力现状,选择确定具备各病种定点救治资格的医疗机构并向社会公布,同时需报省新农合办备案。定点救治资格在本市范围内有效。

  (二)确定定点救治医院

  各县(市、区)新农合管理委员会和社会救助(低保)局(办)根据公布的具备定点救治资格医疗机构名单,结合本县医疗服务能力现状,选择确定本县的各病种定点救治医院,县级新农合和医疗救助经办机构与定点救治医院签订救治服务协议,报设区市新农合办、社会救助科(办、处、局)备案。

  定点救治医院的选择和基金支付标准的确定应当有利于推进医疗机构实行分级医疗,有利于引导重大疾病患者在县内就医。加强县级医院与上级医院在重大疾病救治方面的紧密合作,探索建立重大疾病救治的分工协作和双向转诊机制,不断提高县内医疗机构的诊疗水平和服务能力,减轻基金支付压力。

  五、按病种付费范围、定额标准及费用支付

  (一)同时符合以下条件的患者,列入重大疾病按病种付费范围:1、患者须参加新农合;2、患者疾病诊断、主要治疗方法须符合规定的重大疾病救治范围;3、患者须在定点救治医院治疗。

  (二)重大疾病患者以下医药费用,不列入重大疾病按病种付费范围,新农合按统筹地区原补偿方案进行补偿,对符合救助条件的患者仍按原办法给予医疗救助:1、不在定点救治医院治疗或采取非规定的治疗方法发生的医药费用;2、在一个参合年度内,患者因非规定的重大疾病再次住院发生的医药费用;3、重大疾病患者在定点救治医院并存病的诊疗费用。

  已由其他项目予以减免的医药费用,新农合不予补偿,医疗救助不予救助。新农合及其他项目补偿总额累计不得超过医疗费用。

  (三)重大疾病平均医药费用定额标准。根据卫生部印发的临床路径、诊疗规范,以及近年医药费用水平,由省卫生厅会同省民政厅等确定相关病种的平均医药费用定额标准(各病种定额标准另文下发)。医疗费用实行定额包干,医疗费用超出定额标准部分由定点救治医院承担,结余部分归定点救治医院所有。根据经济社会发展、医疗服务成本变化等,动态调整定额标准

  () 重大疾病按病种付费的费用支付

  1、新农合和医疗救助补偿。对列入重大疾病救治范围的病种,住院费用按省卫生厅、发改委、财政厅《关于印发江西省新型农村合作医疗支付方式改革实施方案(试行)的通知》(赣卫农卫字〔201218号)规定,实行按病种付费。重大疾病患者在二级定点救治医院就医新农合按定额标准的75%补偿;在三级定点救治医院就医新农合按定额标准的70%补偿。补偿金额计入年度住院补偿封顶线。

  对符合医疗救助条件的患者,由医疗救助按定额标准的20%给予救助;当年累计救助额度不超过年封顶线。

  2、重大疾病患者付费。以当次住院实际发生的医药费用(按项目计费)为基数,不符合医疗救助条件的重大疾病患者,在二级定点救治医院就医的25%的自付比例支付个人承担的费用,在三级定点救治医院就医的30%的自付比例支付个人承担的费用。

  符合医疗救助条件的重大疾病患者,在定点救治医院治疗,经新农合和医疗救助按规定报销后,按个人实际负担费用支付。

  3、特例。因自动出院、转院、死亡等特殊原因,重大疾病患者中途退出主要治疗且医药费用未达到定额标准的50%,按实际发生的住院医药费用,新农合基金对在二级、三级定点救治医院就医的分别按75%70%的比例补偿,医疗救助基金按照20%的比例给予救助,当年累计救助额度不超过年封顶线。

  六、住院与结算流程

  (一)定点救治手续

  1经确诊的重大疾病患者或亲属,携带身份证、户口本、新农合证(卡)及有确定诊断资质的医疗机构出具的疾病证明书,到参合地县级新农合经办机构登记备案,并填写《江西省农村居民重大疾病救治申请表》(附件)。符合医疗救助条件的患者,需由县级医疗救助经办机构在申请表上给予认定。申请表患者办理救治手续时交医院。

  2、患者携带身份证、户口本、新农合证(卡)、重大疾病救治申请表、疾病证明书、病历资料等到定点救治医院就诊,符合医疗救助条件的患者还应提供低保证、五保证等相关身份证明。定点救治医院核对患者身份,开具入院(或门诊救治)通知单,标注“新农合重大疾病”,按重大疾病类别进行跟踪救治管理。

  (二)重大疾病患者入院时,只需按该病种定额标准的30%预交自付部分费用。患者出院时,按当次住院实际医疗费用及规定的患者自付比例,结清个人自付费用,其预交的住院费用多退少补。

  对困难救助对象应优先安排救治,并适当减免预交自付费用。

  (三)费用结算。定点救治医院对患者发生的医药费用按规定实行即时结报(直补),由定点救治医院先垫付新农合和医疗救助应支付的费用。县级新农合、医疗救助经办机构须在1个月内拨付定点救治医院重大疾病救治垫付款。同时,加强新农合与医疗救助信息资源共享,加快推进新农合与医疗救助“一站式”服务。

  七、保障措施

  (一)强化组织领导。开展重大疾病救治试点工作,是减轻参合农民医疗费用负担的重大举措,是深化医药卫生体制改革、巩固完善新农合制度的重要内容。各级卫生行政部门要切实重视试点工作的开展,认真做好各项组织工作。新农合统筹地区要将此项工作纳入当地党委、政府为民办实事项目和医改管理目标,抓紧研究制定周密细致的工作方案,及时召开会议进行部署。

  (二)部门协调配合。卫生行政部门牵头组织实施救治工作,会同民政、财政等部门制定救治工作方案,确定定点救治医院,开展督查、评估,完善新农合支付、结算服务,加强对定点救治医院管理,及时总结表彰和推广典型经验。民政部门负责制定救助政策,支付定点救治医院已垫付费用。财政部门负责研究相关补助政策,并对资金使用情况进行监督。发展改革部门负责把重大疾病救治试点工作纳入医改内容。

  (三)规范诊疗服务。定点救治医院应严格审查与确认患者参合身份、是否符合重大疾病范围。对不符合重大疾病范围的患者应做好政策解释工作。承诺并严格按照卫生部确定的重大疾病临床路径进行诊疗和收治患者,规范医疗服务行为与收费行为,保证医疗安全和医疗质量,主动接受监管。

  定点救治医院不得拒收、推诿危重重大疾病患者;不得将重大疾病范围之外的病种(或治疗方法)升级或串换为重大疾病范围内病种(或治疗方法);不得减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容;不得将重大疾病规范化诊疗方案包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在住院医药费用之外。

  (四)严格监督管理。定点救治医院出现违规行为,由县级新农合经办机构按照《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订稿)》(赣卫农卫字〔201113号)和《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构年度考核办法(试行)》(赣卫农卫字〔201119号)规定和定点救治服务协议严肃处理,并向上级报告。情节严重的,由设区市或省级卫生行政部门取消其新农合定点资格,并向社会公布。

  (五)加强宣传引导。各级卫生、民政、财政部门,要采取有效措施,广泛宣传重大疾病救治工作的重要意义,使广大农村居民充分了解重大疾病医疗保障和救助的相关政策规定,积极引导重大疾病患者到定点救治医院就诊,确保重大疾病患者受益。

  附件:江西省农村居民重大疾病救治申请表

  江西省卫生厅       江西省民政厅

  江西省财政厅     江西省发展和改革委员会

                                                                                                                                0一二年六月二十七日

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