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江西省关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知

发布时间:2013-01-15    
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 赣民发[2013]4

各设区市、县(市、区)民政局、财政局、人保局、卫生局:

为贯彻落实《民政部、国家发展和改革委员会关于印发民政事业发展第十二个五年规划的通知》(民发[2011]209号)、《民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部<关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见>》(民发[2012]21号)、《江西省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(赣府发〔201230号)和《江西省民政厅、江西省发展和改革委员会关于印发<江西省民政事业发展“十二五”规划>的通知》(赣民发〔201214号)精神,更好地保障城乡困难群众均等享受基本医疗卫生服务,充分发挥医疗救助政策在医药卫生体制改革中的补充作用,现就有关事项通知如下:

一、进一步明确城乡医疗救助对象

准确认定救助对象是做好医疗救助工作的基础和关键,在扩大救助对象范围的基础上,现对我省城乡医疗救助对象范围作进一步明确,医疗救助对象主要包括:

1、城乡低保对象;

2、农村五保供养对象;

3、城镇“三无”对象;

  4、残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员;

  5、尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵;

6、因已支付高额医疗费用或需长期依靠治疗维持,而造成家庭支出贫困的低收入家庭患者(以下简称“支出型贫困低收入家庭大病患者”)。

二、进一步规范城乡医疗救助政策

医疗救助制度建立以来,由于各地情况差异较大,在政策执行和救助标准上也存在较大差别。为了使医疗救助政策的实施尽量做到公正公平,缩小地域差距,现特就医疗救助政策作出以下调整和规范:

(一)资助参保参合

  各地要认真做好资助城乡低保对象、农村五保供养对象、城镇重度残疾人、城镇低收入家庭未成年人、城镇低收入家庭60周岁以上老年人等困难群体参保参合的工作。资助城乡困难群众参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的标准和资金来源渠道,具体如下:

  1、对城镇困难群众,政府资助其参加城镇居民基本医疗保险的财政补助标准为成年人人均120元,未成年人人均50元。

  2、对农村困难群众,政府资助其参加新型农村合作医疗的财政补助标准为人均50元。

  以上财政资助城乡困难群众个人缴费的标准随城乡居民医保个人缴费标准的提高相应提高。所需经费中,2011年的补助标准40元和110元仍按原规定负担。从2012年开始,新增提标部分,按以下比例负担,即:41个西部政策延伸县,由省、县(市)财政按82负担;其他县(市、区),由省、县(市、区)财政按64负担。

  此项财政补助资金,通过城乡医疗救助资金渠道,拨付到统筹地区社会保障基金财政专户分账核算。资助参保参合,由财政部门根据民政部门提供的资助参保参合人员名单和补助金额,将“医疗救助基金”转为“城镇居民医保”或“新农合基金”核算。

  各地要认真摸清底数,及时将符合条件的人员纳入资助范围。

  救助对象中规定的第4条“六类对象”和第5条“两类对象”的参保参合,各地要按照《江西省人民政府办公厅关适当提高部分军队退役等人员生活补助的意见》(赣府厅发〔200717号)相关规定执行。

  (二)开展门诊医疗救助

  1、日常门诊救助

  将农村五保供养和城镇“三无”对象纳入日常门诊救助,其在定点医疗机构看病的日常门诊费用经基本医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人负担部分,由民政部门按100%给予救助。

  城乡低保常补对象在定点医疗机构发生的日常门诊费用,经基本医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人负担部分按不低于50%的比例给予救助,全年累计救助不超过1000元。

  对敬老院供养五保对象、福利院供养城镇“三无”对象,各地要根据在院供养对象人数,按照年人均100-200元的标准发放门诊卡。为了便于对日常门诊费用的结算,各地要将经基本医疗保险定点的村卫生所、乡镇卫生院和社区卫生服务中心全部设为医疗救助定点医疗机构。

  2、重大疾病门诊救助

  农村五保和城镇“三无”对象因患严重慢性病或重大疾病需要依靠门诊维持治疗的,其治疗费用经基本医疗保险及大病补充医疗保险按规定报销后,医疗救助政策范围内个人负担部分按100%给予救助。

  城乡低保常补对象因治疗严重慢性病或重大疾病产生的高额门诊费用,经基本医疗保险及大病补充医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人负担部分按不低于60%的比例给予救助,全年累计救助不超过1万元。救助对象当年门诊救助金额已经超出年封顶线,个人负担仍然较重的,可将门诊、住院救助封顶线合并计算给予救助,但当年累计救助金额不得超过门诊加住院救助封顶线之和。其他救助对象不纳入重大疾病门诊救助。

  3、特殊重大(慢性)病种门诊购药救助

  已开展了基本医疗保险门诊特殊慢性病定点零售药店购药报销的县(市、区),城乡低保、农村五保、城镇“三无”对象和救助对象中规定的第四条“六类对象”因患特殊重大(慢性)疾病确需依靠购买必须药品用以维持日常治疗的,其按规定在定点零售药店购药费用,经基本医疗保险及大病补充医疗保险按规定报销后,医疗救助政策范围内个人负担部分按不低于60%的比例给予救助,全年累计救助不超过2万元。

  (三)开展住院医疗救助

  1、农村五保、城镇“三无”对象因患病住院治疗发生的医疗费用,经基本医疗保险及大病补充医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人自负部分给予100%救助。

  2、城乡低保对象和救助对象中规定的第4条“六类对象”,因患病住院治疗发生的医疗费用,经基本医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人自负费用救助比例原则上不低于50%,年累计救助封顶线不低于2万元;因患重大疾病住院治疗发生的医疗费用,经基本医疗保险及大病补充医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人住院自负费用救助比例原则上不低于70%,年累计救助封顶线不低于3万元。贫困家庭儿童因患重大疾病住院治疗发生的医疗费用,医疗救助政策范围内个人自负费用救助比例要提高到80%,年累计救助封顶线不低于5万元。

  3、救助对象中规定的第5条“两类对象”纳入城市医疗救助范围。因患病住院治疗发生的医疗费用,经城镇基本医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人自负费用救助比例原则上不低于50%,年累计救助封顶线不低于2万元;因患重大疾病住院治疗发生的医疗费用,经城镇基本医疗保险及大病补充医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人住院自负费用救助比例原则上不低于70%,年累计救助封顶线不低于3万元。

4、在原对低保边缘户大病救助基础上,将住院救助范围扩大到支出型贫困低收入家庭大病患者。支出型贫困低收入家庭大病患者住院治疗发生的医疗费用,经基本医疗保险及大病补充医疗保险报销后,对其个人负担部分,医疗救助在政策范围内按50%的比例给予救助。各地要根据实际情况,合理设定救助封顶线,救助资金总额要控制在本地当年城乡医疗救助资金总量的20%以内。

(四)开展重大疾病专项救助

  在我省已开展的儿童“两病”免费救治、困难尿毒症患者免费血透治疗、贫困家庭重性精神疾病患者免费治疗、“光明·微笑”工程的基础上,逐步将重度聋儿人工耳蜗植入、妇女乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢16类疾病纳入按病种定额付费救助范围。对农村居民已开展耐多药肺结核等15类大病的专项救治,按照《关于开展农村居民重大疾病救治试点工作的意见》(赣卫农卫字〔201222号)规定执行。

  对符合按病种定额付费专项救治条件的,按照明确的单病种定额治疗费用标准,经基本医疗保险按规定比例报销后给予定额救助:属于参加城镇职工医疗保险的救助对象,医疗救助按照10%的比例给予救助;属于参加城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的救助对象,医疗救助按照20%的比例给予救助。救助对象年累计救助总额应控制在当年救助封顶线以内。

  上述门诊和住院救助政策中涉及的重大疾病病种,一般是指严重危害生命健康、完全丧失或部分丧失劳动能力、因高额治疗费用而导致家庭生活困难的疾病,或经县级以上(含县级)人民政府认定应当救助的重大疾病。

以上医疗救助政策和标准的确定,是根据目前全省各地开展医疗救助的情况,而提出的一个指导性标准,各地可根据经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况适当调整,但必须在设区市范围内进行统一,以实现救助的公平公正。

三、进一步规范城乡医疗救助程序

  规范救助程序是确保救助对象认定准确、提高医疗救助时效性的重要手段。因此,各地要严格规范医疗救助操作程序,认真做好救助对象身份认定工作,防止冒名顶替和虚报冒领现象发生。

  1、城乡低保、农村五保和救助对象中规定的第4条“六类对象”通过定点医疗机构“一站式”服务窗口申请医疗救助的,必须提供本人身份证、户口簿、低保(五保)证或医疗优待证,县级民政部门要根据定点医疗机构提供的数据信息,及时核对申请对象身份。

  2、城乡低保、农村五保和救助对象中规定的第4条“六类对象”申请事后医疗救助的,必须持本人身份证、户口簿、低保(五保)证或医疗优待证以及医院的诊断证明、费用单据,到户籍所在地乡(镇、街道)提出申请,经乡(镇、街道)审核后,报县级民政部门审批。乡(镇、街道)和县级民政部门应对申请救助的对象身份认真核实。

  3、城镇“三无”对象申请医疗救助,县级民政部门应联合当地福利供养机构共同认定救助对象,待身份确认后实施救助。

  4、对救助对象中规定的第5条“两类对象”,需经县级人力资源和社会保障部门、县级民政部门进行身份认定后按程序实施救助。

5、支出型贫困低收入家庭大病患者申请大病医疗救助,要向户籍所在地乡(镇、街道)提出申请,经乡(镇、街道)审核后,报县级民政部门审批。县级民政部门要按照低收入家庭认定程序对申请对象身份进行认定,对符合条件的,要在村(居)委会公示7天,公示无异议后批准其享受规定的医疗救助待遇,并将救助结果在村(居)委会进行公示。对不符合条件的,由乡(镇、街道)给予书面回复,并做好政策宣传和解释工作。

四、工作要求

  1、明确工作职责。城乡医疗救助工作直接关系困难群众切身利益,是一项重要的惠民政策,各级民政部门要在当地政府的领导下,充分发挥医疗救助主管部门作用,做好政策研究制定和组织实施工作。要根据本通知精神进一步完善医疗救助制度,规范救助对象范围和救助标准,明确各项救助措施的具体操作办法。要有效控制资金结余率,城乡医疗救助资金当年结余应不超过总量的10%。要不断健全规章制度,严格救助对象身份审批,规范救助资金管理使用,简化救助工作程序,抓好医疗救助和资助困难群众参保(参合)政策的落实。要做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会慈善救助的衔接,增强救助合力,让困难群众得到更多实惠。

  2、规范工作管理。各地要按照有关规定,严格救助程序、规范救助管理。一是规范救助程序。严格按照程序认定救助对象,对不符合条件而批准给予救助的,严肃追究相关人员责任,保障救助实施公平公正。救助对象因患特殊重大(慢性)疾病需要门诊购药维持日常治疗的,必须经医疗保险和县级民政部门审核同意后,到定点零售药店按既定用量购买规定药品。二是规范医疗救助资金管理。为使各地城乡医疗救助资金能充分发挥效益,缓解城乡医疗救助资金因分账使用,而造成资金结余不均衡的现状,各地可将省以下城乡医疗救助基金实行分账管理、统筹使用。城乡医疗救助资金可以先期向定点医疗机构支付适当的周转金。三是规范资金发放途径。要严格按照救助方式来发放资金,不得擅自改变资金使用渠道,不得将资助参保参合资金直接打入救助对象个人账户,不得将医疗救助资金划拨其他部门管理发放。已经开展同步结算的地方,医疗救助资金与定点医疗机构结算部分由县级民政部门提供审核的结算清单,定期报县级财政部门拨付定点医疗机构;未开展同步结算工作的地方,医疗救助资金全部通过“一卡通”或金融机构实行社会化发放;不属于同步结算的医疗救助资金,全部实行社会化发放。四是规范工作档案管理。全面规范医疗救助工作台账,建立信息准确、数据完善的救助花名册,详细掌握资金收支情况。加强救助档案管理。已开展同步结算的地区,要在电子档案基础上建立完善纸质档案,确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全;尚未开展同步结算的地区,要抓紧建立同步结算平台,并认真做好纸质档案管理工作,做到救助对象申请审批手续齐全、定点医疗机构费用结算清单及医疗费用凭证、出院小结等相关凭证完整。五是各级民政、财政、人保和卫生部门要建立健全城乡医疗救助资金违规使用的责任追究制度。对于不按照规定使用和管理城乡医疗救助资金的,要严格按照《财政违法行为处罚处分条例》(国务院令第427号)等有关规定进行处理,并依法追究有关责任人员的行政责任。涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。

  3、加强协作配合。城乡医疗救助工作涉及面广、政策性强,加强部门协作配合是做好这项工作的重要保证。民政部门在调整医疗救助政策时,要积极衔接人保、卫生部门,结合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗政策信息,统筹协调,更好地发挥医疗救助政策在医疗保障体系建设中的补充作用。要充分借助基本医疗保险在定点医疗机构已经建立的医疗费用结算平台,实行医疗救助与基本医疗保险同步结算服务,以提高管理服务效率,方便困难群众。要密切配合财政部门,尽快建立医疗救助资金收支情况信息沟通机制和定期联合检查机制,共同加强医疗救助基金的筹集、支付、监管工作。

  4、推进网络同步结算。同步结算是简化救助程序、确保救助公平的重要手段,也是省医改和民生工程的重要任务。各地要主动争取政府支持,积极整合部门资源,尽快构建同步结算服务网络平台,以实现不同医疗保障制度间的人员信息、就医信息和医疗费用信息共享,做到医疗救助与基本医疗保险在一个服务窗口即时同步结算。要扩大同步结算医疗服务网络范围,将基本医疗保险定点医疗机构全部纳入医疗救助同步结算范围,由民政部门与其签订医疗服务协议,明确双方责任、权利与义务。要强化日常监督管理,通过入院查看、入户调查、开辟公示栏等方式,经常对定点医疗机构同步结算服务情况进行抽查,督促其严格执行医疗服务诊疗规范和操作规程。尚未建立医疗救助与基本医疗保险网络同步结算的地区,要尽快着手推动这项工作,确保2013年底前完成建设任务并投入运行。各地工作进展情况和问题,请及时报省民政厅。

  此文件自下发之日起执行。凡以前文件与本文件不一致的,一律以本文件规定为准。

 

江西省民政厅 财政厅 人力资源和社会保障厅 卫生厅

 2013年1月11

 

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