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关于印发《江西省健康扶贫“慢病签约服务管理一批”工作方案》的通知

赣卫基层字〔2017〕27号

发布时间:2017-06-27     来源:委基层处
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各设区市卫生计生委:

  为深入推进健康扶贫工作,加强贫困慢病患者健康服务管理,根据我省脱贫攻坚总体部署,按照国家卫生计生委、国务院扶贫办等部门《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》、《江西省健康扶贫工程实施方案》和《江西省推进家庭医生签约服务实施意见》等文件要求,我委组织制定了《江西省健康扶贫“慢病签约服务管理一批”工作方案》(详见附件),现印发给你们,请结合实际,制定具体实施方案或管理办法,抓好组织实施。

  附件:江西省健康扶贫“慢病签约服务管理一批”工作方案

  省卫生计生委

  2017年6月16日

附件:

  江西省健康扶贫“慢病签约服务管理一批”工作方案

  为贯彻国家卫生计生委、国务院扶贫办等部门《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》要求,落实贫困人口家庭医生签约服务,加强贫困慢病患者健康服务与管理,制定本工作方案。

  一、工作对象

  江西省所有建档立卡贫困人口,重点是建档立卡贫困人口中的老年人、儿童、孕产妇、残疾人、计划生育特别扶助对象和高血压、糖尿病、重性精神疾病、结核病患者。

  二、主要目标

  (一)到2017年7月底,贫困人口规范化电子建档率达95%以上。

  (二)到2017年7月底,贫困慢病患者家庭医生签约服务率达95%以上,贫困人口签约服务率达90%以上。

  (三)到2017年底,贫困慢病患者签约服务满意率达80%以上。

  (四)建立贫困人口电子建档和签约服务长效机制,根据贫困人口动态数据,及时跟进开展签约服务与健康管理,及时补充完善健康扶贫动态管理数据信息。

  三、工作内容

  “慢病签约服务管理一批”主要任务有“八个一”。

  (一)确定一所签约服务机构。县(市、区)卫生计生行政部门综合考虑患病贫困人口病种、病情和医疗机构服务半径、服务能力等情况,为贫困慢病患者确定一所优质、方便、快捷的签约服务医疗机构。签约服务医疗机构要明确服务标准,细化服务流程,配备使用慢病治疗必需的基本药物。签约服务机构以乡镇卫生院或社区卫生中心为主,同时指定一家县级医疗机构进行对口帮扶。

  (二)选择一个家庭医生团队。签约服务医疗机构组建由家庭医生(含全科医生、执业医师或乡村医生)、护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等组成的家庭医生服务团队,为贫困人口尤其是慢病患者提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。贫困慢病患者可以自愿选择家庭医生服务团队。

  (三)签订一份服务协议书。家庭医生团队与贫困人口尤其是慢病患者签订一份服务协议,明确签约服务内容、方式、期限等事项。家庭医生团队要认真履约,按照服务协议规定,为贫困慢病患者进行健康状况评估,开展健康教育,提供约定的基本医疗和公共卫生服务,提供出诊服务和转诊指导等,并努力提升服务质量,提高慢病签约服务管理效果。

  (四)定制一张签约服务卡。为所有签约服务贫困人口免费制作、发放一张签约服务卡,服务卡用于记载签约对象的基本信息、疾病与治疗情况,记载签约家庭医生团队成员名单、联系电话,详细载明签约服务内容、标准和要求,记录每次服务情况,并记录针对性的健康教育、生活指导等信息。有条件的地方要同步建立电子化的签约服务卡,或依托居民健康卡,支撑就医一卡通、先诊疗后付费、“一站式”结算等功能,方便群众就医。

  (五)发放一份政策宣传单。为每个贫困慢病患者发放一份健康扶贫政策清单、健康服务清单,加强贫困慢病患者的健康教育,提高贫困人口政策知晓率,增强健康知识和技能,促进养成良好的生活方式,降低或消除影响健康的危险因素。健康政策宣传要区分不同地域和不同人群,制定适宜的宣传内容,体现地方性、个性化和针对性。

  (六)进行一次健康体检。结合基本公共卫生服务项目服务,基层医疗卫生机构为贫困人口每年进行一次免费健康体检,检查并评估心率、血压和血糖等指标,开展高血压、糖尿病筛查,提供饮食、运动、心理等健康指导。家庭医生团队要做好随访记录,填写居民健康档案各类表单,完善贫困人口疾病等信息。

  (七)组织一次专家会诊。对贫困慢病患者,乡镇卫生院要落实首诊职责,及时给予治疗,将病情控制不稳定的患者,及时转诊到县级医疗机构,县级医疗机构要组织相关领域和专业的医疗专家开展一次健康会诊,为贫困慢病患者制定个性化治疗方案,并将慢病患者转回给基层家庭医生团队进行健康服务管理。

  (八)完善一份健康档案。在基本公共卫生服务项目中已有健康档案的基础上,结合健康体检和疾病筛查结果,进一步完善贫困人口尤其是慢病患者的健康档案,健全贫困人口个人基本情况、健康体检信息和诊疗记录,建立一份准确、完整、规范的贫困人口电子健康档案。逐步将健康档案信息与签约服务信息进行对接,提高健康档案的利用率。

  五、工作要求

  (一)加强组织领导。各地要加强对“慢病签约服务管理一批”工作的组织领导,省、市卫生计生部门要加强督检、指导,突出县级主体责任,县级卫生计生部门要制定工作方案,确定时间表、路线图,细化任务分工,层层压实责任。7月10日前,各县(市、区)要制定当地的 “慢病签约服务管理一批”具体工作方案,并报市卫生计生委备案,市卫生计生委汇总本市情况于7月15日前报省卫生计生委基层卫生处。贫困人口慢病签约服务管理进展情况按照签约服务监测信息报送要求实行月报。

  (二)加强信息沟通。加强与扶贫办等部门的信息沟通协作,强化对贫困对象的动态管理,做到定期核查、及时增减、全面覆盖,确保贫困慢病患者不漏签约、不漏服务。

  (三)强化督导检查。省卫生计生委将把健康扶贫“慢病签约服务管理一批”工作情况纳入健康扶贫工作综合考核。各地要组织对基层医疗卫生机构和家庭医生进行考核指导,加强督促检查,对工作滞后的单位和个人,要给予通报批评和问责处理。

  (四)加大宣传力度。广泛宣传健康扶贫“慢病签约服务管理一批”工作政策,及时挖掘和总结工作中出现的好经验、好典型,将政策宣讲到村、到户、到人,营造良好的签约服务和健康扶贫工作氛围。