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放射诊疗许可申请提交材料目录及申请表下载

发布时间:2017-06-27    
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放射诊疗许可

 

  (首次许可、放射诊疗项目\放射诊疗设备\放射诊疗场所的许可变更)

需递交以下资料:

1)放射诊疗许可申请表;

2)已列入医学影像科及其诊疗科目的《设置医疗机构批准书》或《医疗机构执业许可证》副本(复印件);

3)放射诊疗专业技术人员的任职资格证书和相应专业培训(进修)证明(复印件)

4)放射诊疗设备清单

5)放射卫生技术服务机构1年内出具的放射诊疗设备性能检测报告和1年内放射诊疗工作场所放射防护检测报告(复印件);

6)有效期内的放射工作人员职业健康检查报告、个人剂量检测结果和省级卫生计生行政部门认可的培训机构出具的放射工作人员放射防护及有关法律法规知识培训合格证明(复印件);

7)新、改、扩建放射诊疗建设项目的,需要提交具有放射诊疗建设项目建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收合格证明文件(复印件);

8)放射防护管理组织和专(兼)职管理人员名单,放射防护规章制度与放射事件应急预案;

(9)江西省卫生监督机构现场审查意见;

(10)属于配置许可管理的放射诊疗设备,需提交大型医用设备配置许可证明文件(复印件)

(11)组织机构代码证、法定代表人身份证复印件

说明:申请资料应使用A4规格纸张打印(中文使用宋体小四号字,英文使用12号字)。申报的各项内容应完整、清楚,不得涂改。申请资料一式二份,申请资料的复印件应当清楚且与原件一致,并加盖申请单位公章。

 

《放射诊疗许可证》变更

(医疗机构变更单位名称、变更法定代表人或负责人、变更地址名称)

需递交以下资料:

1、放射诊疗变更申请表(附表);

2、《放射诊疗许可证》正、副本(原件及复印件);

3、医疗机构变更单位名称、法定代表人或负责人、地址名称的,应提供与变更事项相关的证明材料;

4、组织机构代码证书、法定代表人身份证(复印件)。

 

申请材料的内容应当真实、完整,复印件应和原件一致,并加盖申请单位公章。申请材料应一式二份并使用A4规格纸打印(中文使用宋体小4号字,英文使用12号字)。

 

《放射诊疗许可证》补证

需递交以下资料:

1)申请报告(说明许可证遗失原因)

2组织机构代码证书、法定代表人身份证(复印件)。

说明:申请资料应使用A4规格纸张打印(中文使用宋体小四号字,英文使用12号字)。申报的各项内容应完整、清楚,不得涂改。申请资料一式二份,申请资料的复印件应当清楚且与原件一致,并加盖申请单位公章。

《放射诊疗许可证》注销

需递交以下资料:

1《放射诊疗许可证》正、副本(原件);

2、注销申请(含注销设备清单);

3、有放射性同位素的,应提供处置去向、接受单位证明。

说明:申请资料应使用A4规格纸张打印(中文使用宋体小四号字,英文使用12号字)。申报的各项内容应完整、清楚,不得涂改。申请资料一式二份,申请资料的复印件应当清楚且与原件一致,并加盖申请单位公章。

 

放射诊疗许可校验

需递交以下资料:

1)放射诊疗许可校验申请表;

2)《放射诊疗许可证》正、副本(原件及复印件);

3)放射诊疗设备、人员清单及变动情况;

4)校验期内的放射工作人员职业健康检查报告、个人剂量检测结果和教育培训合格证明(复印件);

5)放射防护与质量控制管理工作开展情况报告;

6)放射卫生技术服务机构1年内出具的放射诊疗设备性能检测报告和1年内放射诊疗工作场所放射防护检测报告(复印件);

7)校验期内每年的卫生监督意见书和医疗机构整改报告;

8)放射事件发生与处理情况报告;

9)卫生监督机构现场校验审查意见;

10组织机构代码证、法定代表人身份证复印件。

说明:申请资料应使用A4规格纸张打印(中文使用宋体小四号字,英文使用12号字)。申报的各项内容应完整、清楚,不得涂改。申请资料一式二份,申请资料的复印件应当清楚且与原件一致,并加盖申请单位公章。

 附件下载:放射诊疗许可申请表.doc .doc