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职业病诊断机构申请提交材料目录及申请表下载

发布时间:2017-06-27    
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职业病诊断机构

  (首次申请和重新办证)

需提交以下材料:

1、《江西省职业病诊断机构资格申请表》(附件);

2申请单位简介(含基本情况及职业病诊断能力);

3法人资格证明材料(复印件)或法人授权委托书(原件);

4具有符合职业病诊断要求的临床科目的《医疗机构执业许可证》(正、副本复印件);特殊检查项目需委托其他机构进行的,应提供委托协议;若受委托机构是医疗机构的,需提供医疗机构执业许可证(正、副本复印件);若受委托机构是检测机构的,需提供检测机构的计量认证合格证书及认证项目(复印件);

5职业病诊断医师资格证书复印件(每个诊断项目不少于3人);

6相关技术人员医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训(进修)证明等(复印件);

7符合开展职业病诊断项目要求的仪器设备清单;

8职业病诊断质量管理制度有关资料;

9职业病诊断承诺书。

10、组织机构代码复印件和法人身份证复印件。

说明:申请资料应使用A4规格纸张打印(中文使用宋体小四号字,英文使用12号字)。申报的各项内容应完整、清楚,不得涂改。申请资料一式二份,申请资料的复印件应当清楚且与原件一致,并加盖申请单位公章。

 

职业病诊断机构

(变更或补证申请)

1变更内容:职业病诊断机构单位名称、地址名称或法定代表人发生变更需变更批准证书的,应向行政服务中心提出书面申请,应提交的资料:

1)申请报告(注明申请变更的理由);

2)《医疗执业机构执业许可证》(正、副本复印件)及《职业病诊断机构批准证书》正、副本原件;

3)单位名称、地址名称变更(包括自身变更、合并等),凭当地机构编制部门或工商行政管理部门、地名管理机构出具的证明文件(复印件);

4)法定代表人变更的,凭单位主管(上级)部门出具的证明文件即任命决定(复印件)。

5)组织机构代码证和法人身份证(复印件)。

2、申请补证应提交的资料:

申请报告(说明许可证遗失的原因)。

 

说明:申请资料应使用A4规格纸张打印(中文使用宋体小四号字,英文使用12号字)。申报的各项内容应完整、清楚,不得涂改。申请资料一式二份,申请资料的复印件应当清楚且与原件一致,并加盖申请单位公章。

 

职业病诊断机构

注销申请

提交以下材料:

1、申请材料:注销申请报告。
   2《职业病诊断机构批准证书》正、副本(原件)

说明:申请资料应使用A4规格纸张打印(中文使用宋体小四号字,英文使用12号字)。申报的各项内容应完整、清楚,不得涂改。申请资料一式二份,申请资料的复印件应当清楚且与原件一致,并加盖申请单位公章。

 

职业病诊断机构

(延续申请

提交以下材料:

1、《职业病诊断机构批准证书》有效期限为五年,在有效期届满前六个月内,职业病诊断机构应当向行政服务中心申请延续。

2、提交的申请材料,除提交首次申请所需材料外,还需提供职业病诊断机构工作总结报告(包括资格有效期内工作开展情况、人员及设备变动情况、依法执业情况、质量管理体系运转情况、受到奖励和处罚情况、职业病报告情况等内容)及《职业病诊断机构批准证书》正、副本原件。

说明:申请资料应使用A4规格纸张打印(中文使用宋体小四号字,英文使用12号字)。申报的各项内容应完整、清楚,不得涂改。申请资料一式二份,申请资料的复印件应当清楚且与原件一致,并加盖申请单位公章。

 

 


附件下载: 江西省职业病诊断机构资格申请表.doc