首页 > 机构设置 > 处室导航 > 体制改革 > 经验交流 > 正文

医保支付方式改革重点在哪儿?听专家怎么说

发布时间:2018-06-22     来源:中国卫生杂志
【字体: 】    打印本页

本期嘉宾:

人力资源和社会保障部医疗保险司管理处处长 黄心宇

湖北省人力资源和社会保障厅总会计师、党组成员 高忻

河北省人力资源和社会保障厅医疗保险处处长 张均

湖北省医保局局长 戴伟

湖南省医保局副局长 李慧萍

广州市医保局局长 李程

  近年来,作为医疗保险管理的重点工作,支付方式改革一直是热门话题。在深化医改的多项举措中,医保支付方式改革也被寄予厚望,出台了多个重量级文件。为什么医保支付方式改革日益重要,相关的改革路径有哪些,下一步的推进重点又在哪里?在近日武汉大学全球健康研究中心举办的“新时代药品供应保障与医保支付方式改革论坛”上,与会专家和政策制定者畅谈了自己的思考。

提高医保质量的手段

  黄心宇:

  当下,从国家主管部门、到各地执行机构、再到基层工作人员,都十分关注基本医保支付方式改革。那么,基本医保支付方式改革意义何在?

  首先,是适应医疗领域主要矛盾的变化。目前,全民医保已经基本实现,老百姓参保的问题基本解决。但是,老百姓对于医保的诉求也发生了一些变化,他们希望得到质量更好的、更加方便、保障水平更高的医保。医保的发展阶段已经从最初的建制度、扩面转移到提质量的阶段,在这个时代背景下,医保支付方式改革是提高医保质量的一个重要体现。

  其次,是提高基本医保管理水平的必然。基本医保支付指的是医保基金对于购买的医疗服务进行支付。它不同于其他直接补偿类保险,除了要考虑“大数法则”外,还需要提供更好的服务。这就要求医保在医疗服务市场上要代表参保人,与医疗服务提供方进行博弈,从而获得最优的价格或者在相同价格下获得最优的服务。可见,利用医保支付方式更好地实现其保障目标,是医疗保险的一个重点工作。从1998年医保制度建立以来,其管理能力、管理队伍、覆盖网络、数据信息等都有了很大的提升,在一定程度上具备了干预或者引导医疗行为的能力,这也是医保支付方式发挥更大作用的基础。

  同时,也是深化医药卫生体制改革的要求。诸如公立医院改革、分级诊疗制度建设等一直都是医改的重点和难点。在这些工作中,各方都希望医疗保险的经济杠杆作用能够更多地发挥,所以对于医保支付方式提出了一些要求。医保部门需要做好医保支付方式改革来配合深化医改目标的实现。当然,医保发挥作用更多情况下是间接的作用,经济引导是有效的但不是绝对有效的,尤其决定于被引导的对象是不是看重经济利益。比如,为什么有的地方基本医保对基层的报销比例在90%以上,甚至在95%以上,但很多人还是不去基层看病,很大程度上是不信任基层的诊疗能力。

  根据上述要求,基本医保支付方式改革应实现3个目标:

  实现以价值为导向的医保购买机制。伴随着医疗的高速发展,医疗费用也快速增长,为了给老百姓提供好的服务和更高的保障水平、适当控制支出,必须提高医保基金的使用绩效,建立以价值为导向的购买机制,购买最有需要、最合适的服务来提供给参保人。

  实现总量控制下的“腾笼换鸟”。当前医保基金面临很多问题,比如一些地方医疗服务供给不足、保障不足和另一些地方泛福利化的情况并存;一些好的药品难以进入医保,但参保人购买药品中又存在一些“神药”等。医保作为参保人总的代表,需要发挥博弈能力,去引导医生行为,从而实现总额控制下的“腾笼换鸟”,就是说现在的医保基金还是这么多钱,但是要把结构进行调整,让其整体效益提升。

  兼顾质量、公平、效率。医保要在保证参保人得到好的服务的同时提高公平性和效率。在公平性方面,要考虑向贫困人口、低收入人口、大病人口倾斜政策。在效率方面,要考虑如何利用相对低成本的服务平台,比如发挥基层医疗卫生机构的作用,发挥药店在药品供给上的作用,支持质量好、服务好的医疗机构发展,支持社会办医疗机构的发展等。

打包付费是方向

  黄心宇:

  2017年,国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

  普通门诊费用额度一般不大,但是笔数很多,所以国际上通用的也是门诊按人头或按项目付费。对于门诊特病、门诊大病以及日间手术这些病种比较明确、清晰的推荐按病种付费。对于住院服务,根据疾病类型不同,采取不同的支付方式。一般住院可以按病种付费或者按DRGs付费;重大疾病可以保留按项目付费方式,避免按病种或按DRGs付费可能造成的服务供给不足;精神疾病、医疗康复、安宁疗护这类每天治疗方法差不多、但住院时间长的疾病,可以按床日付费,这种方法比较简单直观。

  由此可见,基本医保支付方式改革的核心是走打包付费的方式。我们常说的各种支付概念,包括项目、病种、DRG、人头、床日等都是付费单元,不同支付方式的主要区别就是付费单元不同。项目是最小的单元,是最清楚、最直观、最基本的,但是按项目付费会刺激供给。在现有的管理条件下,还无法对多个项目进行完善的监管。基本医保支付方式改革的核心就是把原来按项目付费变成打包付费,比如按病种打包、按DRG打包、按床日打包等。把支付单元从项目扩大到类似于包干制的做法,让医院、医生自我调节行为。

  在确定付费单元,或者说在确定怎么打包的时候,要把握好3个原则。第一,付费单元的边界要清晰,要确保每位病人都能准确入组,避免入组的随意性。第二,组内差异较小或呈正态分布。医保是基于较多病例进行的一个平均数付费,比如在一个病种组内,病人有轻有重,但是总的付费要接近于一个平均值,从而保证包内差异较小或者是正态分布,用病人数量的增加来抵消病情的严重程度或者费用高低的差异。第三,服务数量质量要可以考核。医疗服务的质量和绩效很难评判,尤其对病人个体来说更难判断。在进行支付方式改革的时候,要从单纯的费用控制转向费用-质量双控制,尤其是对服务的数量和质量要可以考核。

  另外,在医保支付方式改革中,探索谈判、协议、契约成为主要的管理手段。一方面,政府的整体决策或者很习惯使用的行政手段虽然简单、有效、直接,但并不是长久机制,往往带来“人走政息”的问题。市场是一个分散性的决策机制,每个市场的经济人都会选择自己的行为,每一家医院、每一个诊所、每一个药店、每一名医务人员都会进行分散性决策,从而避免政府整体决策失效的风险。另一方面,医保基金本身是一个经济资源,与之更匹配的是市场手段。在这种前提下,建议引入一些市场化的手段,让相关利益方共同参与,把利益诉求或者分歧暴露、化解在决策之前。具体而言,应建立谈判机制,让医保方与医疗机构进行平等谈判,内容包括支付标准、服务成本和项目、服务范围和水平等。当谈判有结果时,用合同或者契约的形式固化下来,医保方和医疗机构方都要认真履行契约,医疗机构要提供合理的服务、合理的诊疗,遵守医保管理各项规定;医保方要进行相应的监督检查,按时付费。

  高忻:

  医保支付是医疗保障管理的核心。尽管目前关于医保支付方式改革的路径、效能评估等方面还没有统一的解决方法,但是有些共性的规律可以遵循,我总结了几个“诀”。

  “包”字诀:医保支付要从按比例支付逐步过渡到更多的运用打包付费的方式。当然,这里面有个辩证的关系,尽管相对于传统的按比例支付,打包付费的好处很多,但也不是万能的。

  “场”字诀:在医保支付方式改革中,要注重发挥市场经济的作用。市场经济最本质的表现是无处不在、无时不在,像空气和水一样渗透到各种工作中。医疗保险是经济范畴的东西,如果忽略这一点就做不好医保工作。

  “管”字诀:要把一切问题变成专业的问题,是医保工作者的本质也是核心,医保最大的优势就是管理。

  “算”字诀:有的地方医保结余较多,前提是有着科学的管理体系和严格的预算手段。政策效应的实现在于建立一种正确的机制,只有正确的机制才会带来合理的应用。

  “专”字诀:从事医保管理要依靠专家,但不能依赖专家。要借用专家的专业知识作为行政决策的基础,但不能简单地直接把专家观点拿过来用。

  李程:

  医保支付方式改革既是重点又是难点,目前还没有全国统一执行的方式。国家给了一个总的方向,各地朝着这个方向去考虑、去思考。我认为,医保支付方式改革只有起点、没有终点,支付方式没有好坏、只有合适或者不合适,不论是各个国家还是中国的各个地方都是这种情况。

  2018年1月,广东省统一实行医保按病种分值付费。目前已经做了大量的病种、数据整理工作,下一步将确定每个病种对应的分值和系数。这一做法的前提是总额控制,即医保基金支出总量不变,具体每个分值对应多少钱到年底再计算。同时,保障每年的医保支出预算都比去年总量有所增长。

  张均:

  医保基金是有限的,怎样把这有限的资金在不同的情况下用得更合适,是医保管理的核心。国家顶层设计出台后,河北省研究印发了具体的实施意见,从单病种付费到按病种分值付费、再到DRGs和C-DRGs,都有试点。从总体来看,按病种分值付费比较适合地级市及以下的医疗机构;DRGs比较复杂,医保借鉴起来还需要过程。

医院利益与医保利益应趋向一致

  黄心宇:

  经过一段时间的发展,我国的医疗资源已经达到一个较高水平,下一步医疗机构之间会面临竞争。在竞争的过程中,需要培养一个好的机制,让“良币驱逐劣币”,让好的医疗机构在竞争中占据优势。这是医保支付方式改革的一个目标,即实现医院利益与医保利益的趋向一致,让效率高、管理好、服务优的医疗机构在竞争中脱颖而出,取得更大的市场份额或者占据更有利的市场地位。

  医保部门不仅是医院的客户,也是医院重要的合作伙伴。医保可以通过大数据、政策调整等帮助医院提高效率,医院也可以利用医保政策来管理医生行为。把医保利益和医院利益统一到一个方向,对于实现医改的宏伟目标,就又进了一步。

  戴伟:

  湖北省在2015年全面实施医保总额控制、打包付费,当时一些医疗机构提出“这对医院发展是一种阻碍,总额控制是一种粗放式的管理方式”。但实施以后的这几年,不仅医保基金结余好转了,医保跟医院的结算方式也发生了更精细、更科学的改变。

  支付方式不只是医保的事,对于医院来说也是降低成本的手段。DRGs有助于分析医院的盈余部分,单病种付费可以分清楚治疗过程中哪些手段是必须的、哪些是没有必要重复的。通过精细化管理治疗过程,可以把过多的诊断、治疗踢出来,从而降低成本。

  有人讲“医院和医保是一种博弈关系”,其实医保所有的政策都是靠医院去实施,医保基金大部分也将流向医院,医保和医院是一家人,因此要商量怎么花好钱。医保在医疗资源配置中要起一定的作用,医院要站在医保的角度精打细算地花钱。只有这样,医保事业才有可持续性。

  李慧萍:

  在实践过程中,打包付费和协商谈判是手段,医院和医保的利益趋向一致是真正的目标,所有的支付方式都应该朝着这个目标实现。

促如何与医联体结合

  李慧萍:

  医保支付方式改革对于医保监管的专业性提出了更高的要求。同时,医保方也应考虑从具体的、专业的事务中脱离出来。通过整体打包的方式,把内容和对象尽可能大的打包给一个统筹区域或者一个医联体,通过整体打包让医疗机构内部调动自己的积极性,合理有序调动医疗资源分配,提高医疗服务效益。医保方就可以致力于研究和制定医疗保障领域的各项科学指标,包括健康指标、医疗指标等,提出具体的考核评价评估方式。目前,医联体建设是医改的重头戏,但医疗服务方是主导,医保(服务购买方)的参与度并不够。

  张均:

  在实践过程中,如何把医保支付方式改革和医联体改革结合好,还值得探讨。医联体建设中有“结余留用,超支合理分担”的说法,但是如何具体操作,以达到既体现医保特点又能更好地控制费用的目标,还是个难题。

  戴伟:

  很多人讲,分级诊疗制度成功的关键在于医保支付方式能不能起到杠杆作用。所谓杠杆作用,就是说医保对不同的医院有差异化的支付比例,通过经济的调节来引导病人在不同的医院就医。出发点是好的,但是当医疗质量和钱放在一起比较的时候,很多人更看重医疗质量。所以,不要过分强调支付方式改革在其他方面的作用,只有各方面条件都达到时,杠杆作用才能发挥到最大。

  文/本刊记者 宁艳阳

  本期编辑 连漪