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关于规范建档立卡贫困人口医疗待遇管理工作的通知

发布时间:2019-03-21    
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各设区市卫生健康委员会、医疗保障局:

  根据省委、省政府中央脱贫攻坚专项巡视反馈问题整改方案要求,针对《中央第十一巡视组关于对江西省开展脱贫攻坚专项巡视的反馈意见》和《关于江西省脱贫攻坚中形式主义、官僚主义问题的专题报告》指出的问题,为规范医疗机构诊疗行为,控制医疗费用不合理增长,防止出现过度医疗、浪费资源等不良现象,确保贫困人口医疗保障制度健康、可持续,现就有关问题通知如下:

  一、加强贫困人口医疗费用管理

  (一)规范贫困人口就医秩序

  坚持贫困人口在县域内医保定点医疗机构首诊,规范转诊转院等有关手续。确需转至县外治疗的,按照转诊转院有关规定,经县级医疗机构规范转诊至设区市三级综合医院或专科医院;确有需要的,可转诊至省级定点医疗机构。

  (二)探索贫困人口医疗费用总额预付

  结合推进县域医共体建设,以县级医院为龙头、乡镇卫生院为基础,探索实施贫困人口医疗保障待遇总额预付,严格控制贫困人口住院总人次和次均费用增长。改革贫困人口医疗保障待遇付费结算模式,创新基层医疗卫生机构管理机制,最大限度发挥医疗保障资金作用,提高资金使用效率。

  二、加强贫困人口医疗服务监管

  (一)规范医疗机构诊疗行为

  各级定点医疗机构要根据相关诊疗指南规范和临床路径,规范临床诊疗行为,完善管理制度和工作规范,加强业务培训和考核,按照“保基本,兜底线”的原则,严格住院标准、用药检查规范,从源头上减少过度医疗行为。

  (二)加大对违法违规行为的查处力度

  加强对医疗服务行为的全过程监管,严肃查处和纠正健康扶贫领域定点医疗机构有偿转诊、虚假住院、过度医疗等违法违规现象,推进有序转诊、合理住院、合理治疗。对违反医保制度规定、违规套骗取医保基金的医疗机构和人员,按相关规定进行处罚,构成犯罪的移交司法机关处理。

  三、稳定贫困人口医疗保障水平

  (一)坚持贫困人口住院补偿待遇保障适度

  各地要坚持“基本医疗有保障”目标和医疗保障高效、适度的原则,严格按照国家基本医保、大病保险和医疗救助政策规定,全面执行国家基本医保药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录。进一步完善基本医保、大病保险、补充保险、医疗救助“四道保障线”,实现建档立卡贫困患者住院实际报销比例稳定在90%的适度目标。

  (二)优化贫困人口门诊特殊慢性病申报流程

  简化门诊特殊慢性病审批程序。各县(市、区)贫困人口申请享受Ⅰ类特殊慢性病(即恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭[尿毒症期]、器官移植后抗排斥治疗、地中海贫血[含输血])待遇,由所在县(市、区)最高等级公立定点医疗机构直接审核确定;患Ⅱ类特殊慢性病的贫困人口,各地医保部门应结合当地实际,简化申请材料,优化业务流程,缩短审核时间,保障门诊特殊慢性病患者及时得到认定和治疗。

  (三)全面落实城乡居民医保门诊统筹

  落实省人社厅、省财政厅、省卫生计生委《关于完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度的意见》(赣人社发〔2017〕5号),自2019年起,参保居民在一级及一级以下定点医疗机构政策范围内门诊费用按65%左右报销,参保居民在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)普通门诊就医补偿不设封顶线,减轻贫困患者门诊医疗费用负担。

  四、实现贫困人口就医数据共享

  各级卫生健康、医保、扶贫部门要加强沟通协调,共同做好政策协调和工作协同;要加快信息网络平台的建设和对接进度,尽快实现贫困人口医保报销、医疗救助、医疗救治等相关数据的共享,定期开展数据比对,确保数据的真实性、完整性。

  江西省卫生健康委        江西省医疗保障局

  2019年3月18日