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【公立医院改革看江西】小财政办好大民生

发布时间:2019-09-25    
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  2017年,以破除以药补医机制、取消药品加成为核心的公立医院综合改革,在全国轰轰烈烈展开。就在这一年,江西省的以药补医政策彻底终结。取消加成不难,但难就难在公立医院有着必然的成本消耗,如何才能确保公立医院在良好发展的同时,更好地为患者服务?

  “有什么样的补偿机制,就有什么样的运行机制,进而就有什么样的医疗服务行为。”江西省卫生健康委副主任曾传美说。因此,公立医院改革的核心就是建立新的科学合理的补偿机制,让公立医院回归公益性。

  “不同省份情况不同,医改文章的写法也不一样,江西要在不改变原则和方向的同时,写出医改的江西篇”,江西省卫生健康委党组书记、主任丁晓群说,因此,江西的公立医院改革既有“规定动作”,也有“自选动作”。

  江西做法的一大特点是,取消药品加成后全部通过调价和增加财政投入补偿,不需要医院自己“消化”。“医院的效益不能越改越差,”曾传美表示,药品加成率虽然是15%,但药品在储存、保管、使用过程中肯定有损失,还有药事服务成本。“2012年江西改革县级公立医院时就发现了这个问题”,因此,2012年分批推进县级公立医院改革试点时,江西就按照20%计算药品综合加成率;2017年,公立医院改革全面推开时,这一综合加成测算模式在全省全面推广。其中,省直公立医院取消药品加成后,90%通过调价予以补偿,剩余10%则由省财政予以补偿,对产生政策性亏损的单体医疗机构,按取消药品加成金额的5%为上限安排补助经费,政策性亏损低于5%的据实补助。市级公立医院取消药品加成后的补偿模式由地方财政根据当地实际情况按不同比例承担;县级公立医院取消药品加成减少的收入80%通过调价予以补偿,20%由省、县财政按8:2的比例予以补助。

  这样的补偿力度意味着财政压力的增大。为了真正解决老百姓看病就医难题,江西各级政府落实责任,由党政主要领导担任改革领导小组的组长,部分市县由一个领导分管“医疗、医保、医药”。尤其是自2014年起,江西每年将医改纳入市、县政府政绩考评,重点考核政府在公立医院改革中的主体责任和部门的牵头责任,考核结果与资金奖补和荣誉激励挂钩。

  通过强化政府责任,江西省各级财政通过直接拨款、贴息贷款、政府债券、化解债务等多种形式实现“舍得投入”。近3年来,江西各级财政对卫生支出年均增长19.1%,2018年,全省公立医院财政补助收入占总支出的比例提高到13.2%,高出全国平均值3个百分点。

  以江西省赣州市为例,市本级财政每年安排市属公立医院改革发展资金1.5亿元,该市于都县一个县的数字更是达到5000万元。为了切断医院管理者与医院收入的关系,赣州探索实行主要负责人目标年薪制和总会计师年薪制,年薪全部由同级财政全额负担。赣州还根据人口、床位、岗位增加编制数,新增编制全部采取备案制管理,人员经费全部纳入财政拨款。仅于都一个县,2018年财政新增公立医院工资补助就有2500多万元。

  “调价要刚柔并济、有勇有谋”

  多年来,我国医疗服务价格普遍偏低,赣州市人民医院神经外科主任蒋秋华告诉记者:“比如颅内动脉瘤显微夹闭手术,之前执行2005年《江西省医疗服务项目价格汇编》,标准为3200元,后来科学发展进步,可在荧光造影下施行手术,效果更好,但荧光造影显微镜很贵,一台要300万元,原来的收费标准就显得太低了。”

  为此,江西公立医院改革的“重头戏”就是调整医疗服务价格。“在县级公立医院改革时,我们的补偿80%靠调价、20%靠财政。为了让县财政可持续,在财政投入中,省财政补偿80%,县财政拿20%”,曾传美说,“不过,我们更看重的是转换运行机制”,因此,在城市公立医院综合改革中,江西省的调价幅度更高,一般90%通过调价补偿。

  然而,医疗服务项目繁多、结构复杂、更新换代快,如何调价是门大学问。“调价不是越多越好,也不是越少越好,应该有一定的幅度和比例,我们发现,城市公立医院调800个~1200个项目比较合适,太多用不上,太少又过于集中,老百姓会认为增加了医疗负担,且不能体现医疗服务的技术劳务价值。”曾传美说。

  调价的依据来自卫生健康部门的摸底。调价后,医务人员立马找到了感觉。江西中医药大学附属医院骨伤二科主任李勇告诉记者:“比如腰椎管减压植骨内固定术是4级手术,改革后手术费明显提高,医生不用总想着多开点药,而是把更多精力放在教会患者康复方法上了。”

  江西调价还注意哪里薄弱,向哪里倾斜。该省规定,6岁以下儿童收费在成人同类项目中可再上调30%,调整116项中医类服务项目价格,平均上调30%,新增30项中医类服务项目价格等。“取消药品加成之前确实有点担心,用药多的医院是否更受影响,但运行下来发现,新机制考虑周到,基本能够补偿到位。”江西省肿瘤医院院长钭方芳说。

  如果一次调价解决不了问题怎么办?为此,江西特别强调价格的动态调整,将医疗服务价格调整权下放到所有的设区市和有条件的县。赣州市卫生健康委副主任刘远飞说:“调价对社会影响大,把价格调整权限下放到县里,可以慢慢调,有点偏差也好纠正。”据了解,2014年以来,赣州市于都县已先后进行了4轮医疗服务价格调整,共调整2663项医疗服务价格,“医院的可支配收入增加了,更多钱可以自主分配,实现了腾空间、调结构”。

  为了不增加患者负担,江西要求所有调整的医疗服务项目均按规定纳入医保报销。同时,将大幅挤压药品、耗材虚高价格的水分尽量用来让利于民。数据显示,2017年省级医院新一轮药品招标采购挤压水分的部分用于调价,另外20%则主要用于让利患者。

  全新的补偿机制向公立医院传递了一个信号:公立医院的发展任务不是创收,而是为人民服务。据统计,2018年,江西省公立医院医疗服务性收入占医疗收入比重提升至31.5%,高出全国平均值2.6个百分点,实现了医院和医务人员“更多通过技术和服务吃饭。”

  丁晓群认为,“补偿方案设计必须刚柔并济、有勇有谋,逻辑上、政策上要有说服力,必须摸清老百姓和医院的难处。在原则基础上,要基于各种权衡做到恰到好处。因此,江西全面取消以药补医的时间点在全国来看相对较晚,但运行顺利,各方都能接受。”

  以“备案制”破解老大难

  对于公立医院来说,人员编制是个“老大难”问题。“医院人员编制数是历史形成的,我们医院开放床位3200张,编制数只有1399个,保证运行远远不够,编制只减不增又是个趋势,所以这方面缺口比较大。”赣州市人民医院院长赖卫国说。

  目前,各家医院都大量外聘人员解决人力问题,但很多问题也随之产生。为此,江西提出,按服务人口核定公立医院床位,按床位数核定岗位数,按岗位数核定职称数,床位与岗位比例为1:1.3-1.7,其中卫生专业技术岗位不低于总量的80%,统筹解决编制内外人员的职称晋升问题,拓展医务人员职业发展空间。

  江西省赣州市于都县在这项改革上率先起步。2014年11月,于都启动县级公立医院综合改革。“当时,县医院招人无法解决编制”,于都县卫生健康委主任罗慧逢说,因此,于都参照教育队伍根据学生数确定教师数量的模式,探索编制备案制管理:按照“人口定床位、床位定岗位、岗位定编制”的原则,用测算的需要编制数量减去核定编制数量,剩下的实行编制备案制动态管理,备案编人员在县域内同工同酬,财政供给力度与在编人员一样。“4家县级医院用5年时间分3次增编962个,增长71%,其中2015年按50%的比例增编481个,剩下的50%于2017年和2019年各按25%的比例增编”,罗慧逢说。

  这项改革还推动了高级职称数的增加。“原来高职数量有限,人员考到也聘不了”,罗慧逢说,于都县提高县级医院高级职称岗位结构比例,明确副高级七级岗位可不受岗位职数限制,通过“考评结合”取得副高专业技术资格的实现“即评即聘”。

  “我们医院正式编制800个,后来核定我们需要的是1245个编制,开始增加备案制人员,而且备案制也可以晋升职称。过去,申报高级职称很难,现在好多了。”于都县人民医院院长钟章荣说。

  “这种破天荒的探索”后来在江西逐步拓展。据赣州市卫生健康委主任刘春文介绍,2018年,赣州7家市属公立医院净增备案编制5864个,临时聘用人员全部进入备案制编制,高级职称岗位数由395个增加至1142个,净增高级职称岗位747个。

  守护传导关爱的初心

  除了体制机制的大改革,江西还从小细节入手,强调将改善服务挂在口边、放在心上、抓在手上、紧抓不放。

  “2018年我们改善服务的主题是人民至高无上、患者是我亲友,今年提升了一个层次,是奉人民为上、视群众为友、与健康同行,就是希望通过改革与改善并重,在改革的同时,群众就医体验和医务人员行医体验要双改善、同步改善”,丁晓群说。

  在江西省人民医院,该院医务处处长邹伏英告诉记者:“以往,采血设置在一楼急诊科,严重阻碍急诊绿色通道,检验科设在三楼,血标本运送不畅。现在,我们将采血中心设置在检验科对面,开辟进、出两条通道,避免拥挤,而且即采即验,缩短了检查时间。”自2018年8月运行后,该院门诊患者满意度从92%升至99.6%。

  在江西省肿瘤医院,刚刚举行的“沐浴阳光,爱在深秋”志愿者活动,让结肠癌晚期患者、已经卧床多时的陶阿姨来到了医院花园区“沐浴阳光”。她对身边的医务人员说:“我几个月没晒过太阳了,想了这么久的事,是你们让我晒上了!”

  为了“让医务人员上班之后有个舒适的心情,手术之后有一口可口的热饭,值班之夜有个良好的睡眠”,江西省各医院还建立24小时便利店、改善医务人员休息室条件等。

  如今,在江西,医院管理者说的最多的不是医疗收入多少,而是三四级手术占比、平均住院日、门诊住院次均费用等指标数据。通过业务水平的提升,医务人员待遇也真真正正提高了。2018年,江西省公立医院人员支出占业务支出的比例提高到37%,在职职工人均工资性收入近三年年均增长12%。赣州市人民医院泌尿外科副主任医师朱伦锋说:“2017年以前,我们医护平均年收入税前为10万元,2018年增加到了15万元,原先副主任医师挂号费3元,现在调整为20元,手术费用中的劳务费也提高了。”

  丁晓群告诉记者:“通过改革外部体制机制,关心院长,院长关心医护,医护关心患者,把关怀传导下去,让行医环境和就医环境你好我也好,这就是我们的初心。”

  给足动力  改革车轮才能跑得更稳更快

  在公立医院综合改革中,如果说卫生健康部门是“方向盘”,引导改革方向,那么,改革长效推进的“发动机”在医保,“油箱”在财政。这意味着,医改不仅要在专业领域实现统筹联动,更要在部门之间实现耦合协同,如何做好系统谋划、整体联动,是处于深水区医改面对的一道必答题。

  服务价格依然存在倒挂问题

  从某种意义上说,公立医院改革的核心就是建立科学合理的补偿机制。实践中,江西以调整医疗服务价格作为主要杠杆,对医疗机构和医务人员进行激励或约束。

  记者了解到,2017年9月,省直公立医院第一次医疗服务价格调整工作启动并落实到位。江西各地按照“小步快走”的策略,利用挤压药品耗材腾出的空间,开展了多轮动态调价工作,如全省所有设区市均完成了两轮以上调价工作,新余市先后开展了四轮调价,较好理顺了医疗服务比价关系。

  目前,江西省公立医院医疗服务价格中,有的项目仍存在倒挂问题。以热敏灸为例,作为江西省中医药原始创新成果,这项技术曾于2015年获得国家科技进步奖二等奖,在防治疾病、对外交流中发挥着重要作用。江西省中医药大学附属医院财务科科长张群告诉记者,一次热敏灸(雷火灸)服务需要耗时45分钟~50分钟,人力成本耗费很大,专用的艾条也有自主知识产权,但这些在收费上都难以体现。根据测算,该院开展热敏灸的成本是128.6元,但经过第一次医疗服务价格调整后,收费仅从25元涨到46元。

  “中医诊疗过程中,服务的提供主要依靠医务人员的知识、经验和技术,较少使用大型的诊疗设备,人力成本比例占整个医疗服务过程成本的绝大部分。一些需要手工操作的治疗,还需要在价格上得到更好地体现。因此,建议在《全国医疗服务价格项目规范》中,对中医类项目进行补充,并在调研及充分论证的基础上修订中医类项目的技术难度和风险程度系数。”江西省中医药大学附属医院党委书记刘中勇说,目前,热敏灸在国内一些省份的定价已经达到120元,为改变这种“墙内开花墙外香”的现状,建议江西在调整医疗服务项目定价标准时,除了考虑本省经济水平、物价上涨水平之外,还应更多地参考实际测算成本。

  改变新技术价格制定滞后的现状,也是医院和医务人员的期盼。江西省赣州市人民医院价格管理科科长温红英说,以体外人工膜肺(ECMO)为例,国家和江西省的相关价格汇编文件里,只列出了这一服务项目,却没有定收费标准。再如精囊镜微创技术,该院虽已在临床开展了100多例,但这一服务项目一直没有出现在相关文件里,更没有明确收费标准。对于这些项目,不收费无法弥补成本,套用其他项目收费又属违规行为,因此,亟须相关部门进一步加快价格制定和批准步伐,进一步调动医务人员积极性、主动性。

  外转病人管理步调要一致

  持续推动分级诊疗就医秩序,是公立医院综合改革的内涵和方向。但在建立整合型医疗服务体系的过程中,江西省于都县的医疗和医保管理部门,却在理念思路和实践选择上出现了碰撞。

  2017年,江西省于都县开始医共体建设探索。按“1+4”模式组建了5个医共体(“1”指于都县人民医院医共体,“4”指其他3家县级医院和1家民营医院牵头的二级医共体),医保资金年初预付给牵头医院,由其监管使用,年终结余资金奖励留用,超支合理分担,倒逼医共体推进分级诊疗、自主控费,杜绝过度检查和过度治疗。

  要实现这一目标,作为总牵头医院的于都县人民医院,有两大管理“抓手”:一是实行就诊差异化报账,对未经基层首诊,自行跨级就诊的患者补偿比例下降10%~20%。二是有转诊审批权,转统筹地区外就医的患者,必须经其批准并报医保局备案。

  “在2017年之前,我们全县的县外转诊率超过20%。到了2018年年末,这一数字变成了10%。”于都县人民医院院长钟章荣说,有了这些政策,今年上半年,城乡居民医保基金还实现了1200万元的结余。

  然而,今年7月,医保部门的政策导向发生扭转,新政要求,为了方便参保人员就医,患者外转就医不必经过批准,只需在医保局备案即可。“在外转就医需要审批的情况下,2018年,于都县城乡居民医保基金中,3.2亿元用在了接近90%的县域内就诊患者身上,而另外大约10%的外转患者,还花费了1.5亿元的医保资金。老百姓个体素质和就医习惯都有差异,今后放开就医,医保资金能不能兜得住,是个严峻问题。”钟章荣说。

  “两个允许”还是“两个一定”

  让医务人员满意,使他们的劳动价值得到认可,职业受到尊重,既是公立医院综合改革的内容,也是目标。2017年,江西省赣州市委、市政府印发了《赣州市城市公立医院综合改革实施方案》的通知,明确公立医院人均工资性收入可以达到所在地城镇非私营单位在岗职工年平均工资3倍。借助改革东风,赣州市人民医院医务人员收入大幅提升,2018年,该院医生的绩效收入同比提高了43%,全院平均绩效提高了26%。

  然而,收入提升幅度虽大,总额却并不高。“今年1月~6月,医院人员支出占业务支出比为28.1%,占比并不算大。”赣州市人民医院院长赖卫国说,2018年,该院医生的平均收入为14.3万元,达到了辖区内非私营单位职工平均收入的2倍,而想要再持续提升,往社会平均工资的3倍努力,却遭遇了阻力。

  赣州市人民医院是工资总额管理单位。2017年年底,赣州市人力资源和社会保障部门印发的《市级公立医院职工工资总额管理办法(试行)》明确,工资总额增长核定可以参照医务性收入的增加、当年度收支结余和负债情况,在江西省人社厅发布的工资增长指导线范围内,确定每年工资总额增长比例。“2018年,是我们医院近年来业务发展最快的一年,绩效也随之水涨船高。工资总额虽说可以参照医务性收入增加,但人社部门有限制,每年最多增加8%。今年有可能对人均收入增长幅度还要进行更严格限制。”赖卫国说。

  “为推动公立医院绩效工资制度改革,江西省多次召开协调会,要求积极落实‘两个允许’政策,明确县级公立医院收支结余的50%用于事业发展,50%用于人员奖励。但是,对改革的支持要从文件落实到行动,还需要过程。”钟章荣说,一位省级相关部门负责人曾公开表示,文件上说“两个允许”,但没有说“两个一定”。可见,要推进医改,不仅需要卫生健康委和医疗机构自身的努力,还离不开各个层级和周边部门的支持。

  控制费用PK技术进步

  在全省所有公立医院全部取消药品加成的探索基础上,今年下半年,江西将在全省取消医用耗材加成。作为改革先行军,赣州市已经取消公立医院医用耗材加成,并同步调整了64个频次排序靠前的耗材高相关性医疗服务项目价格。

  “耗材改革传导到医院,就要求我们做好相关指标的控制。2018年,我们的药占比、医疗服务收入、门诊住院均次费用、平均住院天数等主要医疗指标均达到了要求,而百元收入耗材率的控制却未能达标。在控制耗材的同时,相关技术如何开展,新技术发展如何不受影响,考验着管理智慧。”赖卫国说。

  “取消耗材加成是改革趋势。从医务人员角度,我们支持规范化管理,但是改革不能以牺牲技术进步为前提。”江西省中医药大学附属医院骨伤二科主任李勇说,医学的进步需要先进的诊疗设备和器械来辅助。在过去,骨折患者要卧床休息3个月,但随着时代发展,很多患者需要快速康复、快速恢复的技术,不能因为控费,医生就不创新研发,技术就不发展进步,甚至把库存的、落后的东西拿出来用,改革和发展,二者需要兼顾。

  记者了解到,受耗材控费指标影响,一些先行先试地区的医院科室甚至暂停了相关手术和技术的开展。“‘一刀切’式的管理,会在医院内部造成压力,医务人员也会抵触。”赖卫国说,从今年开始,该院不再强调百元收入耗材率这一指标,而是通过其他相关指标,如次均费用等,实现相关费用的控制。同时运用DRGs评价方法,如果CMI升高,则允许次均费用、耗材比升高,通过弹性考核,鼓励医生做疑难复杂手术。

  “单独盯住一个点,会刺激医生采取极端方法降低相关费用。通过综合施策,今年7月,医院百元耗材收入成功从去年的30元下降到今年7月的26元。改变公立医院内部运行机制,提升公立医院内部治理水平,才能更好地调动医务人员的积极性,提升获得感,只有这样,改革才能有更多动力和活力。”赖卫国说。

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