首页 > 机构设置 > 处室导航 > 体制改革 > 公立医院改革 > 正文

【关注】全国统一版医保耗材目录影响所有医院

发布时间:2020-06-23     来源:医改界
【字体: 】    打印本页

  导   读:

   全国统一版《基本医保医用耗材目录》要来了!其地位不亚于药品领域的国家药品目录,并将和后者一样引发医疗服务和医保报销的变化。

  比如:

   定点医疗机构要优先配备和使用目录内的耗材,地方医保要一律执行该统一目录,不得擅自调整。而在诊疗过程中,耗材的使用超出合理使用范围的,医保基金将不予支付......

  

   制定国家统一医保耗材目录

  地方医保须一律执行

     6月8日,国家医疗保障局官网发布《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法(征求意见稿)》(以下简称《暂行办法》),开始向社会公开征求意见,公众可在2020年7月7日前提出意见和建议

  

 《暂行办法》指出,其所适用的医用耗材是指经药品监管部门批准,可单独收费,且具有医疗保障医用耗材统一编码的耗材。这些耗材的医保准入、支付以及相应的监督适用《暂行办法》。

   尤为值得关注的是,《暂行办法》提出要制定国家统一的《基本医疗保险医用耗材目录》(简称《基本医保耗材目录》定期更新,动态调整。处于该目录内的耗材按规定纳入医保基金支付范围。

   「健康界」查询发现,有关国家统一的《基本医保耗材目录》的说法,目前尚属首次。《暂行办法》里强调,地方医保要一律执行国家《基本医保耗材目录》, 除有特别规定,不得擅自调整。确定了该目录在未来医疗服务中的地位。

  引发医疗服务、报销变化

  重要性等同医保药品目录

    目前,我国在药品领域有多个统一的目录,以《国家基本药物目录》最为受关注,其为医疗机构配备使用药品的重要依据。在此基础上又形成了甲乙分类的国家《基本医疗保险药品目录》。

   “甲类”指全国统一、能够保证治疗的基本需要的药品,这类药品可以充分享受医保基金的报销;“乙类”指的则是可以部分享受医保基金报销的药品,它的给付过程是,首先参保人要自己支付一定比例费用,然后再用医保基金按标准来报销剩余费用。

   无论是国家基药目录,还是甲乙类医保药品目录,都引发着医疗服务和医保报销的变化。如患者更倾向使用甲类药品,因其报销比例高,而医生也更倾向于使用医保目录内的药品,因其安全性和有效性更有保证,也能减轻患者的经济负担。

   但在医用耗材领域,却没有统一的类似于国家医保药品目录的标准出现,多以地方医保自己设定的耗材目录为主。比如,2018年5月,宁夏自治区印发的“基本医疗保险工伤保险和生育保险医用耗材支付目录”就属于此类。

  此次《暂行办法》中提出的国家《基本医保耗材目录》的重要性在于,以后医用耗材在医疗行为中的报销有了一个统一的标准可依。

  对于目录的确定,《暂行办法》规定,相关专家会根据耗材的功能作用、使用范围,在“医疗保障医用耗材分类”的基础上,评审确定医疗予以支付的耗材范围,形成全国统一的《基本医保医用耗材目录》。

  在纳入目录的基本条件方面,耗材须具备临床必需、安全、有效、经济等因素。而对于无法单独收费的耗材,临床价值不高、可被完全替代的耗材,以及义齿、义眼、义肢、助听器等非治疗性的康复性器具,不纳入目录。

  确定后的目录并不是一成不变的,而是会根据临床需求、基本医保保障能力和耗材产业的发展状况来进行评估调整,符合条件的将直接调出目录。

  《暂行办法》规定的调出情形包括:

  一、被药品监督管理部门取消注册或备案资格的;

  二、综合考虑安全性、临床价值、经济性等因素,经评估风险大于收益的;

  三、被有关部门列入负面清单的;

  四、通过弄虚作假等违规手段进入医保目录的;

  五、符合国家规定的其他可以直接调出情况的。

  《暂行办法》还规定,定点医疗机构应优先配备和使用目录内耗材,以及医保部门组织的集中带量采购中选耗材。

  国家医疗保障行政部门将按照统一的编码规则,为耗材编码。加强耗材医保编码与医疗器械唯一标识的衔接应用。同时建立目录内耗材编码定期维护、审核、公示、发布机制。数据库按季度更新。

  监管加强

  七类情形下医保基金不予支付

  最后是医务人员、患者和耗材生产商们都关心的医保支付问题。

  《暂行办法》明确,目录内的耗材,只有同时符合下列五个条件时,医保基金才予以支付。这五个条件包括:

  一、以疾病诊断、治疗为目的;

  二、符合在药品监督管理部门注册或备案的适用范围;

  三、符合《基本医保医用耗材目录》限定的支付范围;

  四、由定点医疗机构具有相应资质的医务人员开具(急救、抢救可以适当放宽至非定点医疗机构);

  五、国家规定的其他条件。

  如果有出现非疾病诊疗项目使用、各种科研性和临床验证性的诊疗项目使用的、超出合理使用范围的情形时,医保基金将不予支付。

  而如果出现因耗材自身原因导致使用不成功,以及超出实际植入数量的植入性耗材费用的情形时,医保基金和患者都将不予支付。

  在支付方式和支付比例上,《暂行办法》指出,原则上由省级医疗保障行政部门或统筹地区确定。支持各地将目录内医用耗材纳入按病种、按疾病诊断相关分组付费等打包支付范围。

  在以上基础上,《暂行办法》将加强对定点医疗机构和医务人员的监管。

  包括加强对耗材使用情况的监管监测、加强对耗材医保支付的监管以及健全目录内耗材的采购配备使用支付等管理制度。

  在对医务人员监管上,包括加强对目录内耗材使用合理性和费用合规性审核,定期监督检查。要求定点医疗机构医务人员强化政策宣传和患者沟通。使用价格高于支付标准的医用耗材或非目录内耗材时,应保障参保人员的知情同意权。

[if lte IE 6]>